基于中医思维培养的中医摇篮班人才培养模式改革的探索与实践

★ 喻松仁 叶耀辉 徐义勇 刘英锋 章文春 黄利兴 周翔 王河宝 简晖

(江西中医药大学 南昌 330004)

中医思维是以中国传统文化思维为基础，以中医药理论为指导，采集、处理和应用信息，并自觉形成用于指导诊断和治疗疾病的一种特殊临证思维方法。中医思维的培养是通过有规律地渐进式的学习和加强实践来逐渐实现的。然而，当前我国高等中医院校中医类学生培养无论是课程设置，还是实践教学(包括实践环境)都或多或少存在中西医学交叉混杂，导致学生思维混乱、中医专业思想不牢固，造成部分学生对中医学之不深、学之不精的不良后果，严重影响了中医药事业的传承与发展。为了突破中医学人才培养瓶颈，我校自2006年开设了“中医摇篮班”突出并强化学生中医思维的训练，锻炼和培养中医类学生自主学习能力和实践能力。现结合我校实践探讨如下。

中医思维训练是遵循思维发展规律和中医思维形成特点的一种特定的思维训练方法。我们根据中医思维训练特点结合中医摇篮班的实践情况，提出了“习、察、行、思、悟”中医思维训练法，旨在逐步塑化形成运用中医理论采集、处理和应用信息的特殊临证思维方法，即通过习国学、习经典、感受、体味、践行、知行、思辨、反思、感悟和内化等途径形成和塑化学生中医思维的训练方法。见图1。

图1 中医思维训练方法示意图

1 习

《说文解字》云：“習，数(shuò)飞也。”“数飞”有“多次飞翔”之意，为“习”字本义。其包含了“学习”的意思，因此由“习”的本义就引申出对文化知识、技能等“学习”的意思，这就是今天我们所说的“学习”含义；而《汉书·董仲舒传》又云：“习闻其号，未烛厥理”，这里的“习”字就是“经常”“反复”的意思。故而可知，习有反复经常学习之意。中医理论学说的形成植根于国学和经典的沃土，因此，中医思维的训练当然离不开“国学”和“经典”，反复学习、领悟、掌握其精髓和要旨。“习”为中医思维形成的前提和保证。

1.1 习国学 中医学是在中国传统文化背景基础上发展起来的，中医理论的建立源自于古代哲学。先秦战国时期诸子蜂起、百家争鸣，其丰富的哲学思想中关于整体观、阴阳、五行、精气神等的论述及其概念成为中医理论之源，如老子哲学中的“道”的辨证法认识、儒家《易传》将阴阳抽象为哲学观念、阴阳家邹衍将阴阳消长和五行生克相配合、法家《韩非子》对气血的认识等都对中医学理论的形成和发展有着重要影响。因此，培养中医思维，习国学是不可或缺的前提，而中医摇篮班培养对象的选拔恰恰是一年级中医学专业的学生，选拔时注重学生的中国传统文化功底，教学环节第一阶段增开传统文化课程，如开设了《中国传统文化导论》《古代汉语》《中国古代哲学》《中国古代文学》《中国古代艺术鉴赏》等课程，倡导学生进行易筋经、太极拳、气功等的习练，意在强化其传统文化素养，做到“通国学”。

1.2 习经典 王永炎院士指出：“经典医籍所提供的科学原理至今仍是维护健康，防治疾病的准则，因此‘读经典，做临床’具有重要的现实意义。”历代医学典籍，汗牛充栋，记载着前人与疾病作斗争的丰富经验与智慧，故而，习经典是中医思维形成的重要保证。中医摇篮班在增开传统文化课程的同时，在导读基础上循序开设经典精读，从《内经选读》入手，到《伤寒论》《金匮要略选读》《温病学》等，不断深化经典的学习，在反复的诵读中，领悟其内在精髓。同时引导学生通读《药性赋》《汤头歌诀》《医学三字经》《濒湖脉学》等“四小经典”，拓宽其知识面。此外，通过定期开设如《名老中医成才之路的研究》《当代百名名老中医成才之路的总结》《豫章名医成才经验介绍》《中医名家名史》《旴江医学流派》《中医大讲堂》等系列专题讲座，激发学生学习中医的兴趣和成为名中医的意愿。

2 察

《说文解字》云：“察，复审也”，贾谊《道术》亦云：“纤微皆审谓之察”， 可知“察”有“观察”之意(仔细察看客观事物或现象)；宋·苏轼《石钟山记》又云：“徐而察之，则山下皆石穴罅”，此处“察”则当理解为“觉察”(发觉，看出来)。故而可知，察有感受和体会之意。中医思维的形成是在经历对“国学”和“经典”的反复学习领悟之后，当应尽早接触临床，在学习早期形成一定的感受和体会，这也是中医思维形成的基础和内动力。

2.1 感受 感受为五蕴之一，属于心的一种作用，是个体的主观判断，个体对外界所有的理解和认知，经验的累积，都基于感受，感受临床是中医思维形成的基础。为此，在第二学年暑期前，尽量给学生提供便利，鼓励他们到家庭所在地寻找实践机会，并为他们专门设计了见习反馈表，以此来引导和督促学生在见习过程中，收集临床典型病例及学会自己主动进行临证思辨。此外，在暑期见习前，还专门召开动员会，通过高年级摇篮班学生的现身说法及名老中医自学成才事例光盘的播放，勉励同学们重视“感受”活动，虚心向老师学习，多接触患者，多接受诊疗[1]。通过近两个月的暑期“感受”，能有效的培养学生临证病例资料收集能力，培养学生针对病历进行自我分析和思考能力，并能提出自身感到困惑的问题。

2.2 体会 体会有体验领会、觉察之意，在此，是对感受的初步理解和认知，是中医思维形成的内动力。要借助“合理的情景”培养学生体会能力，“合理的情景”是要借助榜样的力量，让学生的体会是良性的、正面的、积极的。故而，中医摇篮班学生在第三学年上学期定期到“杏林国医研究室”“江西省中医院国医堂”等跟随名老中医抄方学习，并设计师徒定期交叉，实行“集体带、带集体”的方式，让学生早临床、早跟师，接触较多名医，接触一些患者，树立他们对疾病的感性认识。通过跟师体会，要让大多数学生意识到“坚定了对中医学习的信念”、认识到“理论与临床有一定差距”、领会到“过去学习的书本知识的不够，今后的理论学习目标更明确了”、感受到“要做一个好医生就要医德与医技并重”等等。这些体会往往是在课本和校园里难以感受得到的，是促使学生能够带着问题去学习和探究的内在驱动力。

3 行

《说文解字》云：“行有死人，尚或墐之。”“行”道也，有“道路”之意，为“行”字本义。后引申为“走路、走”等意。而《论语先进》有云：“子路问：‘闻斯行诸？’”这里的“行”则有“实际地做”的意思；《劝学解》有云：“行成于思毁于随”此处之“行”还有“足以表示品质的举止行动”之意。因此，中医思维的形成一是要沉下心来“实际地做”，认真践行，并展现出“知”的一面，做到知行合一。其为中医思维形成的关键和根本。

3.1 践行 践行有实践、用实际行动去做某些事，已从认知步入到了行动。故而，采取多区段渐进式、分散与集中相结合的“践行”模式，这是中医思维形成的关键。一是“下基层、走社区”，安排摇篮班学生进行社区医疗实践活动，开展常见病的中医健康宣教、流行病学调查和预防；学习社区常见病、多发病的中医诊疗技术，参与社区医疗服务，培养学生的中医全科医学意识。二是“去三甲、下名科”，安排摇篮班学生到三甲以上中医院的重点科室开展“践行”活动，让学生亲身感受名科、名医，跟师下临床、看病人，通过床边临诊，充分运用中医诊疗方法，增强学生对临床诊疗工作的感性认识，加深对中医基础和临床课程内容的理解。

3.2 知行 王守仁提出的“知行合一”，即包含了“知中有行，行中有知”、“以知为行，知决定行”之意，强调的是“真知”必须以“行”来体现，不行不足以谓之真知，是中医思维形成的根本。中医四诊(望、闻、问、切)具有较强的操作技巧，尤其是切脉，更是“在心易了，指下难明”，这就要求围绕知与行，开展专项训练。为了帮助摇篮班的同学更好地掌握这一技能，使大家从“指下难明，变为指下能明”，针对普通教学中正规脉诊训练的欠缺，专门设计了脉诊专项训练方法[1]。在脉诊训练前，给大家推荐脉学入门与提高的有关资料，如《濒湖脉学》《重订诊家真诀》《脉义简摩》及我校名老中医姚荷生撰写的《脉学综述》等脉诊典籍，让学生先行自学，提高他们脉诊理论素养，首先做到“心中了了”；在此基础上，开展了《中医临床实用脉诊》等脉诊专题讲座，讲解脉象特征体系和脉诊正规操作示范；组织学生以15人为一组，进行“蒙眼摸脉”，即通过眼罩遮住眼睛切摸本组同学的脉象，从脉象本身固有的“位、息、形、势”来体察脉象特征，从而判断出脉属何人，通过反复的强化训练，来正确的获取脉象。又如闻诊，对于声音的特征教材只有文字描述，没有可供实际聆听的具体声音，影响学生的理解与掌握。特别是咳嗽的声音，种类繁多且临床意义重要，故又不得不辨，但仅凭文字描述让学生难以掌握应用，如“咳声紧”“咳声重浊”“咳声闷”等。为了帮助学生更好地掌握这一技能，使其从抽象的文字描述上升到具体的声音特征，通过录制声音训练软件，先录制相关声音特征，让学生听，然后再用声音特征来训练与考核，这样极大地提高了学生对咳嗽等声音特征的理解，从而有效的实现了书本知识与临床实践的紧密结合，提高了学生的认知和践行能力。

4 思

《说文解字》云：“思，容也”，《尚书·洪范》又云：“思曰容，言心之所虑，无不包也。”其包含了“考虑，动脑筋”的意思。进而从《礼记·中庸》的“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”中衍生出“思辨”之意，即“思考辨析”，而基于思辨的反思则是思辨的深层次的发展，既含有总结归纳之意。中医思维要在临证中形成合理的思辨方式，而后才可具备“思辨的反思”的能力，即培养学生的思辨和反思能力，实现理论与实践的融合，并将理论知识转化为实践能力，这也是中医思维形成的核心和重点。

4.1 思辨 思辨指的是分析、推理、判断等思维活动，是一种抽象思维能力，是中医思维形成的核心。为此，开展“导师带徒”的导师制师承实习是破除院校“标准化”教育向“个性化”培养转变的重要举措。“导师带徒”培养离不开“名医”的良性引导，建立名医与学生双向选择导师制，确立导师与学生固定的师徒授受关系，通过跟师接诊、侍诊和研读中医典籍，以直接临床情境为平台，以经典医著为主要蓝本，以临床案例为引导，以导师的口传心授、学生的体会感悟以及师徒间的辨证论治的讨论为主要学习方法，把知识技能的学习与应用、理论与实践融为一体，以贯通中医基础课程、四大经典课程与中医临床课程，提高学生的辨证思维、临证思维、运用经典、证病结合的实战能力。

4.2 反思 反思是人类基于探究外部世界物质活动的经验来追寻事物本质和意义的内心活动，是中医思维形成的重点。在师承实习过程中，尤其是后半段，学生对所学知识存在一个再认识的过程，即对以往所学存在疑虑或困惑，如表证的困惑、营分证的困惑、中医“气”的困惑等，学生可能在再认识中自我解惑或借助于教师答疑而消除症结。同时，通过对典型病案的整理、归纳和总结，撰写跟师心得；总结导师的学术思想和经验，撰写师承实习论文等活动，进一步加深对中医学的认识与理解，总结、归纳学习中存在的问题与不足及今后努力方向，为提升自身的中医文化素养、夯实中医基础理论、强化中医临证能力奠定坚实的基础。

5 悟

《说文解字》云：“悟，觉也”， 含有明白、觉醒之意。《论衡·对作》又云: “冀悟迷惑之心”，即悟还有“启发”之意，表达了“悟”的深层意思，不光是要明白、理解，更重要的是要有所启发。“悟”为“吾+心”的组合，“悟”顾名思义就是“我心”，“悟”是我心对“世事”的理解以及我心如何想、如何做的过程。中医学中“悟”是介于解读与实践之间的认识方式，是在思的基础上整合、融通，力求理解、领会辨证论治的真谛，并内化为自己的临证思维和能力，也是中医思维形成的突破与升华，其包含了领悟和内化两个方面。

5.1 领悟 对医典的理解有不同的认知，甚或存在争议，对导师的论述和临床经验的理解也有不同的认知，只有经过不断的临床实践与对医典和导师诊治理论的反思而领悟到其“背后意义”“内在本质”，我们把这种独特的认识方式称为悟的初级阶段“领悟”，是中医思维形成的突破。中医摇篮班学生在经历“习→察→行→思”过程中不断培养自身的领悟能力，不断进行阶段式学习总结，尤其是到了“思”这一阶段，学生已渐入“角色”之时，反思近年来读经典和跟师侍诊的体会；实习返校后的两个月增开了《经典选读》《临床案例解析》等专题讲座，聘请省级以上名中医对经典和临床病案进行解读，内容贯通专业基础、四大经典、四大临床课程，打破前期学习中内外妇儿各科界线，特别是中医专科界线，使分散的知识更加系统、更加全面，可有效引导学生结合自身近年来的临床实践，进行讨论、分析，更深层次的理解《经典》原文的运用和临床病案。

2 内化 “内化”是“领悟”的延伸，强调的是不光要明白、理解，更重要的是要有所启发，要“内化于心”，形成“自我”，是中医思维形成的升华。在《临床案例解析》等专题结束后，给学生发放《临证综合实训》教程，该教程融合中医基础、四大经典、中医临床等课程的核心内容，通过集中自学研讨、交流经验，提高他们的辨证思维、临证思维、运用经典、证病结合的实战能力，接纳和吸收这些“外部东西”为自身的一部分；同时在毕业临床技能考核中，采取OSCE考核，设立中医接诊站，通过对SP病人诊察病情、采集病史、书写病历、并陈述望、闻、问、切四诊要点等的模拟仿真演练，实现理法方药知识与辨证论治能力的融合、贯通，让学生在“独自接诊”的过程中，寻找自我，领会辨证论治的真谛，实现顿悟，即将知识内化为自己的能力。

“习、察、行、思、悟”中医思维训练法内涵极其丰富，既蕴含着双惟育人理念(教无类、学为先、重激励、育特长、促实践、有思想)，又突出了基础和专业素质教育，还体现了对学生的传承、思维、临证和创新能力的培养。子曰：“工欲善其事，必先利其器。”中医学作为中国传统医学知识和智慧的结晶，中医思维方法则是其“智慧之器”[2]。要培养“信中医、用中医”的“铁杆中医”，绕不开“中医思维”的培养。因此，研究中医思维及训练方法，对理解、掌握中医学理论知识，提升中医理论水平，对提高临床分析问题、解决问题的能力，促进中医学的健康发展，具有重要意义。

[1]占玮,鲁纯纵,刘英锋.对“摇篮班”中医素质与实践能力培养方式的探讨[J].江西中医药大学学报,2009,21(2):95-97.

[2]邢玉瑞.开展中医思维方法研究势在必行[J].江西中医药大学学报,2009,21(3):1-4.