儿童肾病综合征行为异常的调查与分析

李盛林 张宏文

肾病综合征是儿童最常见的肾小球疾病，是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，尿中白蛋白大量丢失引起病理生理变化所致的临床综合征，以水肿、大量白蛋白尿、低白蛋白血症和高胆固醇血症为临床特点，初治患儿中约80%～90%为激素敏感型[1-3]。

目前，国内外对于儿童肾病综合征，主要关注其诊断、治疗，都有成熟的方案或相关指南[4-5]。对于儿童肾病综合征的心理、行为健康也有所认识，如国内外研究显示，肾病综合征患儿行为异常的发生率明显高于正常儿童[6-7]，但对该方面关注相对较少。本文调查了肾病综合征患儿行为异常的发生情况，并就其可能原因进行了分析。

资料与方法

1.病例资料：2012年1月至2016年12月甘肃省武威市凉州医院收治的肾病综合征患儿。根据肾病综合征发病时年龄分为幼儿期组(≤3岁)、学龄前期组(3<～<6岁)和学龄期后组(≥6岁)；根据行为异常出现时肾病综合征的病程时间分为≤3月组、3<～<12月组和≥12月组。

入选条件包括(1)符合肾病综合征的诊断；(2)临床分型为原发性、单纯型；(3)激素治疗效应为激素敏感型；(4)治疗药物、病程不限。

排除条件包括(1)非原发性、肾炎型肾病综合征；(2)激素治疗效应为激素耐药型；(3)家长不配合问卷调查者。

行为异常的评定采用家长用Achenbach儿童行为量表(child behavior checklist，CBCL)[8-9]。

本研究经甘肃省武威市凉州医院伦理委员会批准，所有患儿家长均签属知情同意书。

2.方法：采用现场问卷调查，同一患儿多次住院者可多次问卷但根据结果阴性或阳性统计时只计数1人次。问卷内容包括三部分，即(1)一般情况(性别、发病年龄、用药情况包括激素和/或其他免疫抑制剂开始治疗时间/疗程)；(2)Achenbach儿童行为量表[8-9]；(3)行为异常出现的时间，答案选项包括A.肾病综合征病程≤3月；B.肾病综合征病程3～12月；C.肾病综合征病程≥12月。

3.统计学处理：应用SPSS 11.0软件，不同病程时间或不同年龄组构成比相互比较，采用四格表卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

2012年1月至2016年12月甘肃省武威市凉州医院儿科共收治肾病综合征患儿695例，符合入选标准者483例，完成有效问卷调查480例(99.4%，480/483)，其中男性295例(61.5%，295/480)、女性185例(38.5%，185/480)，年龄1.3～12.8岁，平均年龄(6.8±3.2)岁。所有患儿肾病综合征诊断明确后即开始激素治疗。有行为异常者共187例(39.0%，187/480)，包括男性114例(61.0%，114/187)，女性73例(39.0%，73/187)，年龄在1.7～12.1岁，平均年龄(6.9±3.4)岁；其中172例发生于肾病综合征病程3月之内，占92.0%(172/187)，均为单用激素治疗；7例(3.7%，7/187)发生于肾病综合征病程3～12月，也为单用激素治疗；8例(4.3%，8/187)发生于肾病综合征病程12月之后(为频复发)，3例激素联合环素A、2例激素联合他克莫司、3例激素联合环磷酰胺治疗。所有年龄组行为异常均以肾病综合征病程3月之内发生率最高，但年龄≤3岁者发生率高于其他两个年龄组(P<0.05)。肾病综合征病程≥12月者，发病年龄≥6岁组行为异常发生率高于其他两个年龄组(P<0.05)。发生行为异常组与无行为异常组患儿在年龄、性别间无明显差异。肾病综合征不同年龄、病程时期行为异常的发生情况详见表1。

表1 480例问卷对象肾病综合征不同年龄组病程行为异常发生情况 [例(%)]

注：与相同病程其他两组比较，*P<0.05；与相同年龄其他两组比较，#P<0.05

讨论

肾病综合征是儿科最常见的肾脏疾病之一，临床主要表现为“三高一低”，即水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症和高胆固醇血症。病因方面目前已知有遗传性、原发性和继发性，其中以原发性最为多见，约占80%左右，且多为激素敏感型，而遗传性多为激素耐药型[10-12]。

近年来，肾病综合征患儿的生活质量，特别是行为异常方面，越来越受到关注。本调查结果显示，在完成有效问卷调查的480例原发性、单纯型、激素敏感型的肾病综合征患者中，行为异常者共187例(39.0%)，这与国内其他研究结果相似。国内多个研究显示，肾病综合征患儿行为异常发生率为31%～50%，总计生活质量不满意者发生率为40%，明显高于健康儿童的20%左右[6,13-15]。

关于肾病综合征患儿发生行为异常的原因，目前国内外研究显示可能的原因包括激素副作用、疾病本身因素(病情多次反复或病程长)、家庭或社会因素、医源性因素等[6-7,16-17]。本调查结果显示，在187例有行为异常的患儿中，其中172例发生于肾病综合征病程3月之内，占92.0%，说明所有年龄组均以病程3月之内发生率最高，而此阶段患儿主要变化因素为开始激素治疗，提示肾病综合征患儿发生行为异常的主要原因可能为激素副作用，这与国外研究相似[18]。如Neuhaus等[7]研究结果显示，虽然机制不清楚，但激素治疗，无论短期或长期，是肾病综合征患儿发生行为异常的主要原因。Soliday等[19]研究结果显示肾病综合征患儿行为异常的发生与激素剂量相关，特别是攻击行为。另外，本调查结果显示，肾病综合征发病年龄≤3岁组行为异常的发生率高于其他两个年龄组(P<0.05)，提示不同年龄组可能对激素反应不同，婴幼儿对激素反应包括副作用可能更敏感，当然这需要进一步研究证实。

作为一种慢性疾病，肾病综合征长期反复，患儿需长期治疗，可能对于患儿的心理有很大影响，特别是年长儿童。本调查结果显示，对于肾病综合征病程≥12月者，发病年龄≥6岁组行为异常的发生率高于其他两个年龄组(P<0.05)，这提示对于6岁以上的年长儿来说，肾病综合征病程可能是行为异常的一个影响因素，这也与国内外显示结果相似。如和强等[16]研究显示，学龄期肾病综合征患儿处于焦虑、抑郁等不良心理状态；Mishra等[20]研究显示，相对于首次发病和非频复发，激素依赖和频复发肾病综合征患儿行为异常的发生率更高。

本调查对象均为肾病综合征、原发性、单纯型、激素敏感型患儿，治疗上主要为激素治疗，部分频复发者激素联合使用其他免疫抑制剂如环孢素A、他克莫司或环磷酰胺治疗，因为在187例发生行为异常的患儿中，其中仅15例(8.1%，15/187)发生于肾病综合征病程3个月之后，而这15例患儿，仅其中8例激素联用其他免疫抑制剂，鉴于例数太少，本调查未分析激素联合免疫抑制剂对肾病综合征患儿行为异常发生率的影响。

有研究显示肾病综合征患儿行为异常的发生与家庭环境、父母生活质量等可能有一定关系[9,14]，本调查未涉及此部分内容，但发生行为异常组与无行为异常组两者间年龄、性别构成无差异。

总之，肾病综合征患儿行为异常的发生率较高，主要原因可能为激素治疗副反应，而对于年长儿，病程时间长而导致的心理因素变化也是一个原因。

1 Lemley KV,Mak RH.Nephrotic syndrome:Efficacy of rituximab in challenging nephrotic syndrome.Nat Rev Nephrol,2015,11:257-258.

2 Ozlu SG,Demircin G,Tokmeci N,et al.Long-term prognosis of idiopathic nephrotic syndrome in children.Ren Fail,2015,37:672-677.

3 Zhang H,Wang Z,Dong L,et al.New insight into the pathogenesis of minimal change nephrotic syndrome:Role of the persistence of respiratory tract virus in immune disorders.Autoimmun Rev,2016,15:632-637.

4 Kaku Y,Ohtsuka Y,Komatsu Y,et al.Clinical practice guideline for pediatric idiopathic nephrotic syndrome 2013:general therapy.Clin Exp Nephrol,2015,19:34-53.

5 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童激素敏感、复发/依赖肾病综综合征诊治循证指南(2016).中华儿科杂志,2017,55:729-734.

6 俞杰,徐美玉,赵建美,等.肾病综合征患儿行为问题及其影响因素.中国心理卫生杂志,2006,20:366-368.

7 Neuhaus TJ,Langlois V,Licht C.Behavioural abnormalities in children with nephrotic syndrome-an underappreciated complication of a standard treatment? Nephrol Dial Transplant,2010,25:2397-2399.

8 Youssef DM,Abdelsalam MM,Abozeid AM,et al.Assessment of behavior abnormalities of corticosteroids in children with nephrotic syndrome.ISRN psychiatry,2013,1:1-6.

9 梁炜,魏连波,杨爱成.难治性肾病综合征患儿行为与家庭环境调查.实用儿科临床杂志,2009,24:371-372.

10 Hinkes BG,Mucha B,Vlangos CN,et al.Nephrotic syndrome in the first year of life:two thirds of cases are caused by mutations in 4 genes (NPHS1,NPHS2,WT1,and LAMB2).Pediatrics,2007,119:e907-919.

11 Inaba A,Hamasaki Y,Ishikura K,et al.Long-term outcome of idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in children:response to comments.Pediatr Nephrol,2016,31:511-512.

12 Dincel N,Yilmaz E,Kaplan Bulut I,et al.The long-term outlook to final outcome and steroid treatment results in children with idiopathic nephrotic syndrome.Ren Fail,2015,1:1-6.

13 章小雷,黄钢,刘敏娜,等.肾病综合征患儿生活质量研究.中国妇幼保健,2005,20:485-486.

14 董玲,吴升华,卞兰峥,等.肾病综合征患儿的行为、家庭环境及其父母生活质量的调查.中国心理卫生杂志,2004,18:702-704,698.

15 王艳英.肾病综合征患者行为及其影响因素的临床解析.医学信息,2014,27:603-604.

16 和强,廖志勤,虞靖虹,等.学龄期肾病综合征患儿人格特征及心理状态分析.中国基层医药,2007,14:1078-1079.

17 Ruth EM,Landolt MA,Neuhaus TJ,et al.Health-related quality of life and psychosocial adjustment in steroid-sensitive nephrotic syndrome.J Pediatr,2004,145:778-783.

18 Hall AS,Thorley G,Houtman PN.The effects of corticosteroids on behavior in children with nephrotic syndrome.Pediatr Nephrol,2003,18:1220-1223.

19 Soliday E,Grey S,Lande MB.Behavioral effects of corticosteroids in steroid-sensitive nephrotic syndrome.Pediatrics,1999,104:e51.

20 Mishra OP,Basu B,Upadhyay SK,et al.Behavioural abnormalities in children with nephrotic syndrome.Nephrol Dial Transplant,2010,25:2537-2541.