内固定和外固定架治疗不稳定型桡骨远端骨折的近期疗效观察

董桂贤

(河北衡水哈励逊国际和平医院骨一科 053000)

桡骨远端骨折即骨折线在桡腕关节3 cm以内的桡骨骨折，多见于老年女性，且常伴桡腕关节及下尺桡关节的损伤[1]。目前在桡骨远端骨折的治疗方面以掌倾角(palmar title angle，PTA)、尺倾角(radial inclination，RI)及尺骨变异(ulnar variance，UV)的恢复为首要目的[2]。手法复位石膏固定是稳定型桡骨远端骨折的首选治疗方法，但对于无法复位的不稳定型桡骨远端骨折则多采用切开复位内固定或闭合复位外固定架固定的手术方式进行治疗[3]。在不稳定型桡骨远端骨折的治疗中，两种手术方式孰优孰劣尚存在一定争议。部分学者认为切开复位内固定复位效果好，固定牢固可靠，不容易发生复位丢失[4]。而部分学者认为闭合复位外固定支架虽然复位效果不如切开复位，术后可能发生复位效果再丢失，但随访结果发现术后远期关节功能并不会较切开复位内固定差；并且外固定架手术创伤小，基本不破坏骨折部分的骨膜，有利于骨折愈合[5]。因此，本研究对本院骨科收治的部分不稳定型桡骨远端骨折患者进行随机对照临床研究，探讨切开复位内固定和闭合复位外固定架治疗不稳定型桡骨远端骨折的优劣，为不稳定型桡骨远端骨折手术方式的选择提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年1月本院骨科收治的100例不稳定型桡骨远端骨折患者。纳入标准：(1)年龄18～<85岁；(2)经X线检查确诊为不稳定型桡骨远端骨折，且均为单侧桡骨骨折 ；(3)其他系统基础性疾病均已通过合理干预得到良好控制；(4)无骨骼发育畸形；(5)所有患者均自愿加入本研究，且随访全面。排除标准：(1)合并其他神经血管损伤者；(2)合并严重脏器功能不全者；(3)合并严重多发伤、复合伤者； (4)开放性骨折或患处皮肤感染严重者；(5)研究者认为其他原因不能纳入研究者。采用随机数字表法将100例患者分为内固定组和外固定架组，各50例。两组患者均严格按照上述纳入标准进行选取，且性别、年龄、骨折AO分型、受伤原因、受伤距手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得本院医学伦理委员会批准，所有入选患者均签订知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前准备 患者入院后完善各项基础检查，若发现异常及时进行合理的干预，同时给予患者消肿、止痛治疗。患者肿胀消失且身体状况良好后，给予手术治疗，术前与患者及家属进行沟通，告知手术相关内容及风险，签署手术患者知情同意书。

1.2.2手术治疗 (1)一般情况下，两组患者术前均行臂丛麻醉，如有特殊情况则采用静脉复合麻醉，如患者精神过度紧张或对疼痛较敏感等。患者一般取平卧位，患肢呈外展状，且患处设置C型臂，并于肱骨近1/3处绑气压止血带。(2)内固定组：患者采用内固定手术治疗方式，掌侧入路，一般除明显背侧移位情况外常采用掌侧henry切口，长度6～8 cm，切开次序依次为皮肤、皮下组织、筋膜层，然后牵开桡侧腕屈肌从其一侧进入，从而显露旋前方肌并在其桡骨端止点0.5 cm处离断，显露骨折线。仔细清除骨折块周围凝血块及其之间的软组织，并使用克氏针撬拨、牵拉使骨折块复位，使PTA、RI、UV、桡骨长度及关节面平整度得到最大程度的恢复，同时使用适合的“T”形钢板固定。术中活动腕关节使关节面平整度适应腕关节，若出现严重关节面塌陷，则视情况给予植骨。C型臂透视下观察关节面恢复程度，恢复程度满意后冲洗术区并清点手术器械，一切无误后进行切口缝合。(3)外固定架组：患者采用外固定架手术治疗方式，术前为患者做好拟进针点标志并选择长度及型号合适的外固定架，然后在患者桡骨远端桡背侧距离骨折线3 cm及8 cm处各作一长约1 cm的切口，以分离下方肌腱而直达骨面，于两处切口各拧入两根垂直于桡骨长轴的固定针。接下来在第二掌骨桡背侧基底部及中段各作一小切口，分离下方指伸肌腱，然后置入固定针，务必选择与掌骨直径相匹配的固定针，以避免掌骨骨折。根据患者骨折类型及受伤机制选择手法复位或闭合穿克氏针撬拨复位骨折块，C型臂透视下观察PTA、RI、UV、桡骨长度及关节面平整度，恢复程度满意后用连接杆固定外固定针，然后冲洗术区，对前臂较大切口进行缝合，患肢给予辅料覆盖、加压包扎。

表1 两组一般资料比较(n=50)

1.2.3术后处理 (1)两组患者术后均抬高患肢，且继续给予七叶皂苷钠等消肿药物治疗，两组患者均未给予持续止疼泵及抗生素治疗，对于疼痛敏感患者视情况给予口服氨酚羟考酮片或肌内注射哌替啶治疗。术后必须严密观察患者桡动脉搏动、患者末梢皮肤温度及各神经支配区皮肤感觉情况，以防前臂骨筋膜室综合征等相关并发症的发生。(2)内固定组：给予患肢适当加压包扎，术后第2天清洁换药，嘱患者腕关节及掌指、指间关节进行适当活动。术后3 d行X线正侧位片复查，确定PTA、RI、UV恢复情况，观察早期骨折块是否发生移位。术后每3天给予清洁换药1次，术后2周拆线，进行门诊定期随访，并在术后1、2、3个月分别行拍片复查，观察患者病情恢复情况。(3)外固定架组：嘱患者早期进行掌指关节处活动，每天给予针道处消毒护理，且覆盖纱布每天更换。患者进行门诊定期随访，并在术后1、2、3个月分别行拍片复查，观察PTA、RI、UV恢复情况，确定骨折块是否发生移位。外固定架固定时间一般为8～10周，拆除前应行X线正侧位片复查，明确患者骨折恢复情况。

1.2.4定期随访 两组患者术后均行定期随访，随访时间为3个月，全部获得有效随访。随访期间可根据患者自身情况，选择来院拍片复查或外院拍片后携带相关资料来院复查，随访时了解患者骨折愈合程度及腕关节活动度，末次随访患者腕关节功能。

1.3观察指标 (1)PTA、RI及UV恢复情况及术后3个月丢失情况：患者复查时凡影像学诊断显示PTA值不在10°～15°范围内，RI值不在20°～25°范围内，UV正负超过2 mm均应判定为畸形愈合。(2)腕关节功能：术后3个月采用Gartland and Werley评分表进行评价，依次分为优(0～2分)、良(3～8分)、中(9～20分)及差(≥21分)。(3)并发症发生情况：术后密切观察患者病情并定期随访，观察患者有无相关并发症的发生，包括：畸形愈合、创伤性关节炎、骨质疏松、腕管综合征、骨折再移位、复杂性局部痛等。(4)骨折愈合时间：骨折愈合标准包括，①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④功能测定，在解除外固定情况下，上肢能平举1 kg达数分钟；⑤连续观察2周骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合日期，②、④两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。(5)治疗总费用：包括患者患病期间所有的医疗花费，但不包括内固定物取出或外固定架去除的费用。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 外固定支架组手术时间为(61.43±10.23)min，明显短于内固定组(84.37±12.46)min；外固定支架组术中出血量为(31.25±13.27)mL，明显少于内固定组(56.55±23.21)mL，差异均有统计学意义(t=2.362、2.709，P<0.05)。

2.2两组复位效果比较 两组患者术后3 d行X线片复查显示，内固定组复位后解剖结构恢复状况明显优于外固定架组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2；术后3个月两组各项指标丢失情况比较，外固定架组明显优于内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者术后3 d PTA、RI及UV恢复情况比较(n=50，±s)

2.3两组腕关节功能恢复情况比较 术后3个月患者腕关节Gartland and Werley评分内固定组优、良、中、差者分别为18、24、5、3例，外固定架组分别为19、20、7、4例；内固定组优良率[84.00%(42/50)]稍高于外固定架组[78.00%(39/50)]，但两组比较差异无统计学意义(χ2=0.836，P=0.425)。

表3 两组患者术后3个月PTA、RI及UV丢失情况比较(n=50，±s)

2.4两组术后并发症发生率比较 两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后并发症发生情况比较，见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较(n=50)

2.4两组骨折愈合时间及治疗总费用比较 两组患者均未出现骨折未愈合的情况，内固定组与外固定架组临床愈合时间分别为(10.75±1.87)、(8.93±1.25)周，内固定组临床愈合明显早于外固定架组，差异有统计学意义(P<0.05)；内固定组和外固定架组治疗总费用分别为(20 135.71±4 913.80)、(17 565.72±4 213.81)元，内固定组明显高于外固定架组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

目前临床上对桡骨远端骨折分类较多，其中可根据患者有无手术指征将经关节面的多处粉碎性骨折，关节面不平整的患者，多块骨折在多方向位移的患者，以及合并远侧桡尺韧带完全损伤或关节脱位的患者分为有手术指征组，反之分为无手术指征组[6]。有手术指征患者多采用内固定和外固定架的手术方式，内固定治疗即切开复位钢板内固定，根据手术部位分为掌侧与背侧，目前临床上多采用掌侧钢板。外固定架治疗则是通过牵引及韧带整复获得骨折处的稳定性，即凭借软组织张力来保持复位效果，主要分为超关节和非超关节外固定[7]。

切开复位内固定和闭合复位外固定架经过多年的应用及改进，都取得了良好的临床疗效[8]。切开复位内固定的优点是在直视下进行解剖复位，并且坚强的内固定可以维持复位效果[9]。新型的万向锁定双柱加压钢板能够提供不同角度的锁定螺孔，桡侧螺钉和尺侧螺钉的良好的支撑作用，可显著降低骨折块再移位的风险[10]。然而，切开复位内固定也存在以下缺点：(1)切开复位内固定势必会破坏骨折断端的血运，影响骨折愈合；(2)由于腕关节周围软组织薄弱，潜在组织间隙小，置入内固定材料容易导致腕管综合征及继发性肌腱损伤等并发症[11]；(3)切开复位内固定手术时间长，出血多，手术创伤大，存在切口感染的风险，并且手术费用高，还要面对二次手术取内固定等问题[12]。闭合复位内固定的优点是对骨折断端周围组织尤其是骨膜破坏小，基本不影响骨折断端的血运，因此骨折不愈合及延迟愈合的风险较低[13]。作为外固定技术的典型方式，闭合复位外固定架在治疗桡骨远端 AO-C 型骨折中具有独特的优势， 其手术操作简单、手术时间短、不破坏骨折端血供和软组织， 牵引复位时能使黏附在韧带或关节囊的碎骨片复位，术后随时能够调整外固定支架，有效避免腕关节僵硬和日后功能障碍[14]。闭合复位外固定架也存在一定的缺点，其固定针与外界相通，有发生针道感染的风险；另外，由于术后软组织肿胀消退，张力下降，外固定松动复位效果丢失也是常见的问题[15]。

本研究结果显示：外固定架组手术时间短，术中出血量少，说明闭合复位外固定架手术创伤小于切开复位内固定；外固定架组患者术后PTA、RI及UV恢复情况及术后3个月丢失情况优于内固定组患者，说明切开复位内固定在复位效果及维持方面优于闭合复位外固定架，这可能与切开复位更加直观、更加准确和精细有关；外固定架组患者骨折愈合时间明显短于内固定组患者，说明闭合复位外固定架治疗骨折愈合快，这可能与外固定架手术方式对骨折块周围血运破坏较小有关；内固定组治疗总费用高于外固定架组，这可能与内固定手术方式所需耗材费用较高有关；而两组患者腕关节功能恢复情况及并发症发生情况无明显差异，说明虽然切开复位外固定手术在复位效果及维持方面具有一定优势，但这种优势并未体现在远期关节功能的恢复方面，分析原因可能与两种手术方式对桡骨远端的复位效果均达到正常范围，一般认为桡骨远端的PTA为10°～15°，RI为20°～25°，UV为±2 mm。外固定技术操作较为简单，切口创伤较小，对局部组织和血运破坏较小。两组各有优势，外固定架的部分阻挡作用，术后患者的背伸功能存在一定的阻碍。而内固定手术时对于掌侧的创伤较大，以及钢板在掌侧固定，所以可能对腕部的掌屈功能有影响。

综上所述，内固定和外固定架两种手术方式在不稳定型桡骨远端骨折治疗方面均可收到满意的疗效，但两种手术方式各有利弊，临床医生需根据患者骨折类型及其自身具体情况制订个性化的合理可行的手术方案。对于严重的关节内粉碎性骨折，由于游离的骨折块较多，位置复杂，闭合手法复位效果往往不满意，复位后的稳定性也较差，因此切开复位内固定是较为合理的手术方式；对于合并严重软组织损伤，肢体严重肿胀及严重污染的开放性骨折而言，较适合闭合复位外固定支架手术治疗。

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