原发性面肌痉挛联带运动的临床特征

杨明娜 苏俊辉 靳令经

同济大学附属同济医院神经内科，上海 200065

偏侧面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)简称面肌痉挛，是一种以偏侧面部肌肉强直及阵挛性收缩为特点的周围神经病，通常由一侧眼轮匝肌起病，逐渐发展到单侧面部其他肌肉，包括颈阔肌等[1]。据报道，在美国面肌痉挛发生率约为女性14.5/10万，男性7.4/10万，且女性较男性常见[2]。少数研究表示，亚洲人面肌痉挛的发生率远高于高加索人、西班牙人以及非洲人[3]。面肌痉挛可分为原发性及继发性两种类型，大部分原发性面肌痉挛患者存在血管-神经结构及功能异常，即颅后窝面神经出脑干区域受到血管压迫，包括小脑前下动脉、小脑后下动脉以及椎动脉等[4]。继发性面肌痉挛主要病因包括肿瘤、面瘫、中风、创伤等因素[5-6]。

临床中面肌痉挛患者会出现一种异常面肌运动模式——面肌联带运动。联带运动指患者面部某肌肉随意运动的同时伴随另一面部肌肉的不自主运动，常引起患者面部不对称、表情不自然、流涎、言语中断、进食困难等，会严重影响患者日常社会交往与心理健康[7-8]。联带运动常发生于面瘫后面肌痉挛患者，有研究将其称作面瘫后联带运动，其以口-眼联带运动类型最为常见[9-10]。原发性面肌痉挛联带运动报道少见，COLOSIMO等[11]在一项多中心研究中发现，原发性面肌痉挛患者联带运动的发生率达43.0%，但该研究未对原发性面肌痉挛联带运动类型进行细致分析。

针对于上海市同济医院神经内科肌张力障碍专病门诊的面肌痉挛患者，本中心在临床诊疗中观察到原发性面肌痉挛联带运动发生占一定比例，基于患者既往临床资料，本次研究进行了原发性面肌痉挛联带运动精细分析，为临床制定个体化肉毒毒素治疗方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2009—2016年上海市同济医院神经内科肌张力障碍专病门诊确诊的面肌痉挛患者，排除面瘫后面肌痉挛，共212例患者纳入研究。

1.2视频分析方法结合既往文献报道的联带运动类型以及患者自身临床资料特点、日常生活中常运用到的面部动作，选择3个面部区域(额部、眼部以及口部)观察3个联带运动动作(眉弓抬高、眼裂缩小、口角牵动)以及5个自主动作(抬眉、皱眉、闭眼、示齿及噘嘴)[6，12]。额部区域涉及肌群包括额肌及皱眉肌群，眼部区域涉及肌群为眼轮匝肌，口部区域涉及口轮匝肌、颊部肌群及下颌肌群。通过逐帧分析视频中患者进行面部某一区域的自主动作时，其他区域的运动特征，统计联带运动的发生情况。

1.3诊断评估将视频资料分析中患者在无面肌痉挛情况下进行面部某一区域自主运动时出现面部其他区域的不自主运动定义为联带运动，联带运动具有同时发生，同时停止的特征。

面肌痉挛严重程度参照COHEN等[13]的痉挛程度分级标准：0级：无痉挛；Ⅰ级：外界刺激引起瞬目频率增加；Ⅱ级：轻度，眼肌和面肌轻微颤动，无功能障碍；Ⅲ级：中度，痉挛明显，有轻度功能障碍；Ⅳ级：重度，严重痉挛和功能障碍，如行走和阅读困难。

联带运动的严重程度参照Sunnybook面部评分系统[14]分为3级：轻度：睑裂缩小、口角牵动、眉弓抬高的位移幅度较轻微；中度：睑裂缩小、口角牵动、眉弓抬高的位移幅度中等；重度：睑裂缩小、口角牵动、眉弓抬高的位移幅度较大、明显。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。针对212例患者不同动作产生的联带运动分析，由于患者来源不同，采用以自主动作为分组标准的亚组比较，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。针对47例5个自主动作完全的患者，对不同区域联带运动类型、引起联带运动5个自主动作以及联带运动动作发生情况采用χ2分割进行多重比较，不同区域联带运动类型及不同自主动作联带运动发生情况组间比较中P<0.01为差异有统计学意义，不同自主动作对应具体联带运动发生情况组间比较中P<0.006 25为差异有统计学意义。面肌痉挛及联带运动严重程度的一致性采用Kappa一致性程序计算，Kappa值>0.75表示两种严重程度高度一致。

2 结果

2.1人口学及临床特征212例患者中，Cohen分级Ⅲ级患者比例最高，女性相对男性比例较高。见表1。

2.2联带运动类型分析212例原发性面肌痉挛患者视频分析可得，123例患者观察到抬眉动作，其中抬眉引起眼裂缩小与口角牵动的发生率无明显差异(χ2=2.41，P>0.05)。89例患者观察到皱眉动作，其中皱眉引起眼裂缩小与口角牵动发生率无明显差异(χ2=0.82，P>0.05)。207例患者观察到闭眼动作，其中闭眼引起口角牵动发生率明显高于眉弓抬高(χ2=49.26，P<0.01)。171例患者观察到示齿动作，其中示齿引起眼裂减小发生率明显高于眉弓抬高(χ2=4.08，P<0.05)。98例患者观察到噘嘴动作，其中噘嘴引起睑裂缩小发生率明显高于眉弓抬高(χ2=12.79，P<0.01)。见表2。

表1 212例原发性面肌痉挛患者人口学及临床特征

表2 212例原发性面肌痉挛患者联带运动发生情况

注：※P<0.05，#Pearson卡方分析，*连续矫正分析

2.3 47例自主动作完全的原发性面肌痉挛患者人口学及临床特征212例排除面瘫后面肌痉挛患者中，47例患者5个自主动作全部完成。见表3。

2.4 47例自主动作完全的原发性面肌痉挛患者联带运动类型分析口-眼联带运动模式最常见，发生率显著高于眼-口(55.32% vs 25.53%，P<0.05)、额-口(55.32% vs 14.89%，P<0.05)及额-眼(55.32% vs 2.13%，P<0.05)联带运动。见表4。

对47例原发性面肌痉挛患者引起联带运动5个自主动作的分析发现，噘嘴是最常引起联带运动的动作，其引起联带运动的发生率明显高于示齿(55.32% vs 10.64%，P<0.05)、闭眼(55.32% vs 25.53%，P<0.05)、皱眉(55.32% vs 8.51%，P<0.05)及抬眉运动(55.32% vs 6.38%，P<0.05)。见表5。

对47例原发性面肌痉挛患者联带运动动作的分析发现，眼裂缩小是最常出现的联带运动动作，其发生率明显高于口角牵动(57.45% vs 31.91%，P<0.05)、眉弓抬高(57.45% vs 31.91%，P<0.05)。见表6。

表3 47例动作完全原发性面肌痉挛患者人口学及临床特征

表4 47例原发性面肌痉挛患者以3个面部区域划分的联带运动类型比较

表5 47例原发性面肌痉挛患者引起联带运动5个自主动作比较

表6 47例原发性面肌痉挛患者联带运动动作比较

对47例原发性面肌痉挛患者5个自主动作引起的具体联带运动的分析发现，噘嘴引起眼裂减小(55.32%)，噘嘴引起眉弓抬高(31.91%)及闭眼引起口角牵动(25.53%)是最常见的三种联带运动，其彼此发生率差异无统计学意义(P>0.05)。噘嘴引起眼裂减小的发生率明显高于其余5种联带运动的发生率(P<0.05)。见表7。

表7 47例原发性面肌痉挛患者具体联带运动类型比较

2.5原发性面肌痉挛严重程度和联带运动严重程度一致性比较47例动作完全的原发性面肌痉挛患者中，33例发生联带运动，综合两者严重程度比较发现，面肌痉挛严重程度和联带痉挛严重程度的一致性Kappa值=0.121，无一致性。见表8。

表8 原发性面肌痉挛严重程度与联带运动严重程度

2.6 33例动作完全患者原发性面肌痉挛严重程度和联带运动个数相关性将33例动作完全且出现联带运动的原发性面肌痉挛患者按照联带运动发生个数≤2以及>2进行分组，采用Mann-Whitney检验分析不同联带个数组面肌痉挛严重程度的构成比，不能认为2组联带运动严重程度分布差异有统计学意义(P=0.766)。见表9。

表9 33例动作完全原发性面肌痉挛严重程度和联带运动个数相关性

3 讨论

本研究选取47例5个自主动作完全的患者进行进一步分析，对面部3个区域的联带运动组合分析可知，口-眼联带发生率高达55.32%，与MARIA等[12]对面瘫后面肌痉挛患者联带运动类型研究结果一致。MARIA等[12]将面瘫后面肌痉挛患者面部肌肉分为口部肌群、眼部肌群、下颌肌群及鼻部肌群等，但其统一将额部、眉部肌肉划分为眼部肌群，同时将提上唇鼻翼肌收缩归类于鼻部联带运动，这与我们平时对面部区域的划分有一定出入。我们在其基础上进行面部肌群重新分区，并得到与面瘫后面肌痉挛患者联带运动类型一致的结果。

对于引起联带运动的不同自主动作分析可知，噘嘴及闭眼是最常引起联带运动的动作。其中噘嘴相比其他4个自主动作，其联带运动发生率明显更高。对于联带运动动作分析可知，眼裂缩小是最常出现的联带运动动作；同时，对具体的联带运动模式分析可知，噘嘴引起的睑裂减小、噘嘴引起的眉弓抬高、闭眼引起的口角牵动是最常见的三种联带运动模式。对212例患者分析发现，在98例噘嘴动作的患者中联带运动的发生高达65.31%。在207例闭眼动作患者中，联带动作的发生率也高达31.40%，某种程度上显示出口部及眼部是发生联带运动的重要部位。VARANDA等[15]研究认为，额-眼联带运动(即抬眉引起眼裂减小)可以作为外周原因引起的面部运动增多的特异性表现以及面部运动增多疾病的的额外“Babinsiki征”。以眼睑痉挛作对照，其在面肌痉挛及面瘫后面肌痉挛诊断方面敏感度达51%，特异性达100%。我们的研究中，123例做抬眉动作的患者中，额-眼联带的发生率为4.07%，由于正常面部动作时极少出现该动作，我们认为该动作可以作为一种判断面部运动过多的特殊手段。

进一步分析面肌痉挛与联带运动的相关性发现，对于原发性面肌痉挛患者，面肌痉挛严重程度与联带运动发生个数及严重程度均无相关性。MEIER-GALLATI等[16]对面瘫后面肌联带运动的分析发现，联带运动的严重程度与面瘫的严重程度不相关。某种程度上其与我们的研究结果相符，揭示联带运动是一个独立发生的现象。

目前针对联带运动发病机制的假说主要有以下3种：(1)面神经轴突损伤后异常再生——该假设基于面神经不同区域与面部肌肉群存在精确的投射关系，同时通过荧光示踪的面神经横切再修复动物实验已证明神经损伤修复过程中会形成异常连接[17-18]；(2)异常突触传递——神经髓鞘受损会使得电兴奋传导在相邻轴索间产生“短路”，导致联带运动的发生；(3)面神经核兴奋性增加——该假说建立在OGE等[19]对面瘫后联带运动的电生理特点分析基础上，其发现该类患者脑干双侧面神经核兴奋性均增强，且患侧更显著；同时，对于外伤性面瘫后联带运动的动物实验也显示，患侧逆标的错位神经元较健侧显著增加[20]。针对原发性面肌痉挛联带运动，KIM等[21]在66例明确微血管压迫导致联带运动患者中进行面神经血管减压术后发现，81%患者联带运动完全消失，说明微血管压迫所致联带运动是一个可逆过程，表明原发性面肌痉挛患者联带运动可能是多种因素共同作用所致。

原发性面肌痉挛的联带运动与面瘫后面肌挛事的联带运动相似。结合LEFAUCHEUR等[10]的研究以及我们临床中的经验总结，面瘫后联带运动有以下鉴别点：(1)有面瘫史，面部持续存在无力的表现(特别是上面部)；(2)面部肌肉针极肌电检查中发现自主收缩过程中肌肉去神经的表现；(3)轻微面部自主运动即可引起明显的上面部肌肉的活动；(4)无真正的侧方传导反应[22]出现；(5)眶上神经电刺激后引出弥散到下面部肌肉的三叉-面部瞬目反射。

本研究尚存在一些不足：212例患者中，由于完成每个自主动作人群不同，无法对各个面部区域、自主动作之间进行比较，只能通过单独自主动作引起的联带运动进行亚组分析；在自主动作及联带运动选择方面，日常生活中常见的面部动作包括抬眉、皱眉、 闭眼、示齿微笑、噘嘴，耸鼻并不常见，所以未将鼻部纳入观察；大部分患者为面肌痉挛及联带运动程度较重时就诊，导致无法分析联带运动演变特点。

本研究发现，面肌痉挛患者中口-眼联带运动类型最常见，与面瘫后联带运动最常见类型相同。噘嘴引起的睑裂减小、噘嘴引起的眉弓抬高、闭眼引起的口角牵动是最常见的三种联带运动模式，眼裂缩小是最常出现的联带运动动作，可以为临床上联带运动的识别及精细化治疗提供理论基础。同时，面肌痉挛严重程度与联带运动发生个数及严重程度均无相关性，提示联带运动是一种独立的现象，临床应该重视对其识别。

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