小剂量多巴胺联合重组人脑钠肽治疗急性前壁心肌梗死PCI术后合并心力衰竭患者的疗效

李秀芬，毛岚·吐尔干，比拉里·艾山，许力舒

急性前壁心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）中最危重的类型，多表现为心肌坏死面积大，临床预后差，病死率高，而心力衰竭是其最常见的并发症，也是影响患者预后的关键因素[1]。随着急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展，能够及时开通梗死相关血管，挽救缺血和损伤的心肌，但由于透壁性心肌损伤或微血管堵塞，仍有部分患者进展为心力衰竭。重组人脑钠肽（rhBNP）可通过扩张血管、促进钠排泄、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等作用显著降低急性左心衰竭患者的毛细血管楔压、改善临床症状及预后[2]，而小剂量多巴胺具有扩张肾动脉、促进利尿的作用。两种药物联合应用于心肌梗死后心力衰竭患者中的效果尚不明确。本研究旨在观察小剂量多巴胺联合rhBNP治疗急性前壁心肌梗死后心力衰竭患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 选择新疆医科大学附属中医医院心脏中心于2013年6月～2016年1月因急性前壁心肌梗死住院并于12 h内行急诊PCI术后发生心力衰竭的患者108例，其中男性70例，女性38例；年龄42～79岁，平均（58.0±12.7）岁。入选标准：①年龄＞18岁，急性ST段抬高前壁心肌梗死及心力衰竭诊断参照我国指南[3,4]；②Killip心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：①严重低血压[血压＜85/50 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）]或心源性休克；②有脑出血或消化道出血倾向；③严重肝肾功能不全；④对多巴胺或rhBNP过敏者。将所有对象随机分为对照组（52例）和试验组（56例）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组应用抗血小板、抗凝、扩血管、利尿、血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂等药物，根据病情需要给予降压、降糖等处理，同时应用小剂量多巴胺[0.5～2 μg/（kg·min）]微量泵入（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20041357）。试验组在对照组的基础上同时微量泵入rhBNP（成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033），以1.5 μg/kg负荷泵入3～5 min，继以0.01 μg/（kg·min）维持泵入，根据临床症状改善情况，维持72 h。

1.2.2 观察指标 ①分别于PCI术前及药物治疗72 h后采集肘静脉血，应用HPJ-1型胶体金免疫检测仪测定血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）浓度，试剂购于杭州普望生物技术有限公司；②PCI术前及药物治疗72 h后应用美国惠普HP2500彩色心脏超声仪采用改良Simpson法测定患者左室舒张末期容积（LVEDV）和左室收缩末期容积（LVESV）并计算左室射血分数（LVEF）；③根据临床症状判断患者术后72 h的治疗效果：显效：心力衰竭临床症状体征基本消失，Killip分级心功能改善2级及以上；有效：临床症状体征有所改善，心功能改善1级；无效：临床症状体征无好转或者加重，甚至出现死亡。总有效率=显效率+有效率；④出院后随访3个月，观察患者再住院及心血管死亡事件（包括心力衰竭死亡、猝死，致命性心肌梗死、脑卒中及其他心血管原因导致的死亡如心脏破裂、主动脉夹层等）。

1.3 统计学处理 数据处理采用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，非正态分布的计量资料采用中位数（M）及四分位数表示，两组比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本临床资料比较 两组患者年龄、性别、高血压比例、糖尿病比例、药物使用情况等比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 两组治疗前后心功能比较 与治疗前相比，治疗72 h后试验组与对照组NT-proBNP水平均明显下降，其中试验组下降更明显，差异有统计学意义（P均＜0.05）。两组患者LVEF、LVESV及LVEDV治疗前后比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。

2.3 两组治疗效果以及随访结果比较 试验组患者治疗后显效36例（64.3%），有效12例（21.4%）；对照组患者显效17例（32.7%），有效10例（19.2%），试验组总有效率高于对照组（85.7%vs. 51.9%），差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。随访3个月，试验组患者再住院4例（7.1%），心血管死亡2例（3.6%），其中1例为心源性猝死，1例为脑出血。对照组再住院11例（21.2%），心血管死亡4例（7.7%），其中2例为心源性猝死，1例为急性心力衰竭，1例为大面积脑梗死。试验组再住院率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 两组一般临床资料比较

表2 两组NT-proBNP水平及心功能比较

3 讨论

对急性心肌梗死患者进行及时、有效的再灌注治疗可有效挽救缺血心肌、保护心脏功能。直接行急诊PCI可使90%以上的罪犯血管前向血流达到TIMI3级，已成为重要的治疗手段[5]。即使如此由于心脏结构、血流动力学、神经内分泌的影响，仍有10%～30%的患者出现心功能不全，若诊疗不及时容易导致死亡[6]。小剂量多巴胺与受体结合后，选择性扩张肾动脉，使肾血流量及肾小球滤过率增加，发挥利尿作用[7]。rhBNP具有改善急性心力衰竭患者呼吸困难症状，增加尿量，降低死亡率的临床疗效[8]，其机制主要包括扩张静脉和动脉进而降低前后负荷，抑制交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进钠排泄及利尿[7]。目前研究显示rhBNP可以改善急性心肌梗死后心力衰竭患者的血流动力学指标[9]，PCI术前与硝酸甘油联合应用可有效改善围手术期心脏功能[10]，但其在急性前壁心肌梗死PCI术后心力衰竭患者中的临床疗效较少报道。

表3 两组临床疗效比较（n，%）

本研究通过rhBNP与小剂量多巴胺联合治疗急性前壁心肌梗死PCI术后心力衰竭患者72 h后发现，试验组NT-proBNP水平较对照组下降更明显，且试验组患者疗效更显著。提示两种药物联合应用可进一步改善患者症状。两组患者LVEF、LVESV及LVEDV在治疗前后并无明显差异。有研究针对急性前壁心肌梗死溶栓时应用rhBNP实施补救性PCI，术后观察1周、4周及24周后发现，rhBNP组较对照组LVEF改善更明显[11]。分析原因可能与本研究观察时间短及心肌缺血后心肌顿抑有关。

本研究通过3个月的随访发现，试验组再住院率明显低于对照组，而心血管事件试验组的发生率为3.6%，对照组为7.7%，两组比较无明显差异，考虑与样本量不足有关。对照组中有1例因急性心力衰竭死亡，考虑当时心力衰竭未能完全纠正，发生顿抑的心肌细胞难以恢复，最终导致心力衰竭加重。

综上所述，与常规治疗相比，rhBNP联合小剂量多巴胺治疗急性前壁心肌梗死急诊PCI术后合并心力衰竭患者症状及预后改善更明显。本研究不足之处在于样本量较少且随访观察时间较短，有待多中心大样本临床研究进一步验证。

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