双能源CT诊断冠状动脉狭窄及缺血心肌的Meta分析

史佳斌，王爱国，刘征，付常平

当前，诊断冠状动脉狭窄和缺血心肌的“金标准”分别为冠状动脉血管造影术（CAG）和单光子发射型计算机扫描（SPECT）心肌灌注显像（MPI）[1]。然而，CAG只能获得解剖图像，不能了解狭窄血管所支配的心肌是否缺血；双能源CT（DECT）心肌灌注扫描可同时实现冠状动脉血管造影（CTA）和心肌碘灌注成像[2]，有助于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的早期诊断、治疗和预后评价。本研究拟采用Meta分析的方法对DECT诊断冠状动脉狭窄及缺血心肌进行综合评估，以期为临床提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究对象 所纳入的研究对象为冠状动脉狭窄和（或）心肌缺血的疑似患者。

1.1.2 干预措施 疑似冠状动脉狭窄的病例行DECT-CTA和冠状动脉造影术（CAG）；疑似心肌缺血的病例行DECT和SPECT心肌灌注显像。

1.1.3 结局指标 冠状动脉内径狭窄率≥50%为冠状动脉狭窄的阳性标准；对疑似缺血心肌病例根据美国心脏协会/心脏病学会的标准将左心室分为17个节段[3]：负荷心肌显像显示左室心肌局部灌注缺损，静息显像时该缺损区范围完全填充、没有变化或部分填充，提示心肌缺血。

1.1.4 研究类型 临床研究，无论前瞻性或回顾性。

1.1.5 排除标准 排除研究目的不一致，资料数据重复利用及动物实验的文献。

1.2 文献检索 计算机检索PubMed、EMbase、万方、中国知网数据库，关于DECT诊断冠状动脉狭窄及缺血心肌的临床研究，检索时限均为建库至2016年5月31日。中文检索词：双能源CT、冠状动脉狭窄、缺血心肌；英文检索词：Dual energy CT，Coronary stenosis，Ischemic myocardium。

1.3 数据提取与质量评价 由2名独立的评价人员筛选文献，提取效应量指标数据，交叉核对后，如有异议则协商解决。提取内容：第一作者姓名、发表时间、研究区域、样本数、年龄、冠脉分支、心肌节段、研究类型、是否盲法。采用QUADAS工具11个条目对纳入文献进行“是”、“否”或“不清楚”等级质量评价[4]。

1.4 统计学方法 采用Meta-Disc 1.4软件对纳入文献进行阈值效应分析、异质性检验和汇总效应量指标。观察ROC散点图形状分布，计算Spearman的相关性系数r及P值，进一步判断阈值效应。基于敏感性和特异性的森林图，研究纳入文献间存在的异质性，若I2≤50%，P≥0.1，存在异质性的可能性小，选用固定模型进行Meta分析；若I2＞50%，P＜0.1，存在异质性的可能性大，选用随机模型汇总敏感性、特异性及其95%CI。绘制SROC曲线，计算曲线下面积（AUC）及诊断指数（Q*）。应用Stata 12.0软件对资料进行漏斗图绘制，评价纳入研究的偏倚性风险。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况 初筛后得文献216篇，按照排除和纳入标准最终入选文献11篇[5-14]，其中英文文献6篇[5-7,11,12,15]，中文文献4篇[8-10,13]。采用QUADAS工具评价文献质量，6文献11条问答均为“是”，2篇文献10个条目为“是”， 2篇文献9个条目为“是”。纳入文献基本情况见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 探索阈值效应 应用Meta-Disc 1.4软件评价阈值效应。以冠状动脉为对象评级冠状动脉狭窄和以心肌为对象评价缺血心肌的ROC散点图不呈“间臂状”分布，计算Spearman的相关性系数r及P值分别为-0.60、-0.20和0.29、0.75。

2.2.2 异质性检验 以冠状动脉和心肌节段为研究对象，基于敏感性（I2=84.3%，P＜0.001；I2=89.4%，P＜0.001）)和特异性（I2=56.2%，P＜0.06；I2=89.5%，P＜0.001）的森林图，提示研究间存在异质性。采用随机模型对敏感性和特异性进行加权汇总。

2.2.3 汇总效应量指标 以冠状动脉为研究对象，评价冠状动脉狭窄，纳入文献5篇[5,7,9,11,14]，样本320例，冠状动脉943支，DECT诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性及其95%CI分别为0.89（0.85～0.92）、0.88（0.85～0.90）（图1～2）。

以心肌为研究对象，评价缺血心肌，纳入文献5篇[6,8,10,12,13]，样本203例，心肌节段3246个，DECT诊断缺血心肌的敏感性、特异性及其95%CI分别为0.92（0.90～0.95）、0.96（0.95～0.97）（图3～4）。

2.2.4 SROC曲线和Q＊指数 以1-特异性为横轴，敏感性为纵轴，绘制SROC曲线，计算曲线下面积AUC值及诊断指数Q*值。以冠状动脉为研究对象，评价冠状动脉狭窄的AUC和Q*值分别为0.93和0.86（图5）；以心肌为研究对象，评价缺血心肌的AUC和Q*分别为0.99和0.95（图6）。

2.2.5 发表偏倚 应用Stata12.0对纳入研究进行偏倚风险分析。以冠状动脉和心肌为研究对象，评价冠状动脉狭窄和缺血心肌时的Deek漏斗图（P值分别为0.14和0.55），提示存在发表偏倚的可能性小（图7～8）。

3 讨论

本研究共纳入10篇文献[5-14]，以冠状动脉、心肌节段为研究对象，分别纳入文献5篇[5,7,9,11,14]和5篇[6,8,10,12,13]；Spearman的相关性系数r及P值分别为-0.60、-0.20和0.29、0.75，研究不存在阈值效应；基于敏感性（I2=84.3%，P＜0.001；I2=89.4%，P＜0.001）)和特异性（I2=56.2%，P＜0.06；I2=89.5%，P＜0.001）的森林图，提示研究间存在异质性，采用随机模型对敏感性和特异性进行加权汇总。

表1 纳入Meta分析的各研究基本情况

图1 DECE诊断冠状动脉狭窄的敏感度森林图

图2 DECE诊断冠状动脉狭窄的特异度森林图

图3 DECE诊断心肌缺血的敏感度森林图

图4 DECE诊断心肌缺血的特异度森林图

图5 DECE诊断冠状动脉狭窄的SROC曲线

图6 DECE诊断心肌缺血的SROC曲线

图7 DECT诊断冠状动脉狭窄的Deek漏斗图

图8 DECT诊断心肌缺血的Deek漏斗图

冠状动脉疾病（CAD）是发病率和死亡率的主要原因之一，对可疑或已知CAD患者进行血运重建是减少CAD发生的主要途径[15]。作为非侵入性功能成像技术，DECT具有诊断冠状动脉狭窄和评价心肌缺血的双重功能，为临床诊断和治疗提供重要的影像学信息[16,17]。Ko等[18]报道，DECT评价冠状动脉狭窄的敏感性、特异性及其95%CI分别为0.76（0.72～0.80）和0.80（0.78～0.83），诊断心肌缺血的敏感性、特异性及其95%CI分别为0.89（0.83～0.94）和0.74（0.67～0.81）。

在本研究过程中，以冠状动脉为评价对象，加权汇总敏感性、特异性及其95%CI分别为0.89（0.85～0.92）和0.88（0.85～0.90），AUC和Q*值分别为0.93和0.86；以心肌节段为评价对象，DECT诊断缺血心肌的敏感性、特异性及其95%CI分别为0.92（0.90～0.95）、0.96（0.95～0.97），AUC和Q*分别为0.99和0.95。与Pontone等[15]报道的一致。证实了DECT评价冠状动脉狭窄和心肌缺血有较高的敏感性和特异性及较高的准确性。

发表性偏倚是Meta分析过程较常出现的系统误差，但本研究在评价冠状动脉狭窄和缺血心肌时的Deek漏斗图的P值分别为0.14和0.55（图7～8），提示存在发表偏倚的可能性小，研究结果的可信度高。但纳入本研究的文献较少且异质性大，影响了结果的准确性。DECT评价CAD的研究还需大样本更全面的实验数据进一步证实。

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