中国汉族人群血管紧张素原基因T174M位点多态性与原发性高血压关系的Meta分析

顾伟，林运，王苏，程宇彤，张京梅，李志忠

随着我国居民生活习惯和饮食文化的西化，心血管疾病近年来已成为影响国人健康最重要的因素之一。其中原发性高血压（EH）在中国人群中的发病率达到近20%，按此估计在我国就有近2亿患者，而且在当前的一些不健康的生活方式和生活环境下数量仍然有不断增加趋势，最终诱发心脑血管疾病，严重影响国人的身心健康。EH是一种常见的心血管疾病，是遗传与环境因素相互作用所引起的多基因、多因素的疾病，其病因中约20%～60%为遗传因素[1]。因此，对EH的遗传学的致病机制的研究非常必要。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在体内血压的生理调节中起着十分重要的作用，其激活或抑制可以分别增高或降低体内的血压水平。血管紧张素原（AGT）作为血管紧张素前体及唯一的肾素作用底物，是RAAS的关键成分。目前已经发现了许多独立的与EH相关的血管紧张素原基因变异位点，AGT基因T174M多态性是其中之一，是由于第2外显子中碱基置换（C→T）导致血管紧张素原肽链中第174位氨基酸由蛋氨酸（Met）取代了苏氨酸（Thr）[2,3]。中国汉族血管紧张素原T174M位点多态性与EH的关系一直存在蛮多争议。有研究证实这两者之间是相关的，有的则没有证实，本研究旨在通过荟萃分析的方法来揭示AGT基因T174M位点多态性与中国汉族EH的关系。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究对象 纳入符合1999年世界卫生组/国际高血压协会（WHO/ISH）标准的EH的中国汉族人群患者。

1.1.2 暴露因素 中国汉族人群血管紧张素原基因T174M位点多态性。

1.1.3 结局指标 主要为AGT基因T174M对中国人群EH的影响的比值比（OR）及其可信区间（CI）。

1.1.4 研究类型 病例-对照研究，语种限定为中文和英文。

1.1.5 排除标准 重要研究数据缺失者；重复发表者（纳入最新发表或高质量者）；缺失主要结局指标者；无可用信息。

1.2 文献检索 计算机检索Medline、Embase、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang）和重庆维普数据库（VIP），检索时间均为建库至2017年10月31日。中文检索词包括：高血压、多态性、原发性高血压；英文检索词包括：hypertension、polymorphism、angiotensinogen、AGT。

1.3 资料提取及质量评价 由2位研究人员同时独立进行，均采用盲法，汇总后若出现争议，则2个研究人员通过共同商议来最终确定。从收录的文献摘取的信息包括：第一作者，发表年份，受试者的民族及所在省市，病例对照的人选标准及诊断标准、排除标准，性别年龄是否匹配，样本来源，实验方法以及每个入选文献的样本量，病例、对照组的各基因型、等位基因型的人数和频率等。

1.4 统计学分析 ①一般情况下会选择4种基因模型（等位基因模型，显性基因模型，隐性基因模型和纯合子模型）来评估基因位点多态性改变与EH人群的相关性。而在本研究中，考虑到T174M位点致病突变的频率非常低，然后依照Pereira TV等[4,5]研究的分析策略，仅选择显性基因模型（MM+MTvs. TT）。②采用国际循证医学协作组（the Cochrane Collaboration）提供的专业统计

分析软件RevMan 5.0进行综合的定量分析。异质性的检验是按α=0.10水平进行Q检验得出的[6]。然后，若各研究间异质性大于0.10（即异质性没有统计学差异，P＞0.10），采用Mantel-Haensze固定效应模型进行加权及数据合并；当异质性小于0.10（即异质性有统计学差异，P＜0.10）时，采用Dersimonian-Laird随机效应模型进行校正、加权及合并数据[7]。数据合并采用Z检验，按α=0.05水平，并计算OR值。③亚组分析首先根据Xu等[8,9]对中国汉族人群进行分类，大致为北方汉族、中部汉族及南方汉族3个亚组。其中北方、南方汉族的分类大体是以长江为分界线，但安徽、江苏、上海3地区的汉族人群在遗传学上具有独特性，与“南方汉族”、“北方汉族”人群具有差别，因此归为中部汉族人群。其次按照不同的EH的诊断标准[10]，把[11-14]这4个研究归为一组人群，这些研究的诊断标准是：收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥95 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。④敏感性分析：如果异质性检验显示差异具有统计学意义（P＜0.10），说明各研究间存在明显的异质性，故要进一步通过敏感性分析来寻找其异质性来源。方法是逐步的删除每项研究，看看每一项研究对总体或亚组的异质性的影响。目的是剔除产生异质性的研究后进行附加分析，旨在排除异质性因素后重新对各研究数据加权合并，进行关联分析。⑤发表偏倚：运用STATA 10.0软件（Stata Corporation，USA），检验所有入选文献的数据合并后的T174M位点多态性的显性基因频率，评估发表偏倚的影响。采用Egger’s线性回归模型，并绘制漏斗图，t检验按α=0.05水平进行。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出24篇相关文献，经严格筛选后，最终纳入15篇[11-14,16,25-34]文献，共累计有3730例原发性高血压患者和3273例正常血压者。

2.2 纳入研究的一般特征 高血压的诊断依据WHO诊断标准。所有入选研究的病例、对照组均来源于同一个总体（中国汉族人群）。纳入文献的基本临床信息以及HWE的平衡情况见表1～2。

2.3 Meta分析结果 在总体的统计学分析中，即合并所有入选文献的数据后，我们发现总体的异质性差异有统计学意义（P=0.0001），故而采用随机效应模型分析后发现：T714M位点多态性与中国汉族EH发病相关性无统计学意义（OR=1.11，95%CI：0.86～1.42，P=0.42）（表3、图1）。在按照地域区分的亚组分析中，发现中国北方、中部及南部汉族各人群T174M位点突变与EH发病相关性也均无统计学意义（表3）。

表2 纳入研究样本量及基因型分布特征

表3 显性基因模型整体人群及亚组Meta分析结果

图1 T714M位点多态性与中国汉族EH发病的荟萃分析结果

在另一组按照高血压诊断标准区分的亚组分析中，异质性的差异没有统计学意义（P=0.40），故采用固定效应模型分析后发现：MM+MT基因型罹患EH的风险明显高于TT基因型（OR=1.82，95%CI：1.20～2.76，P=0.005）（图2），说明T174M位点多态性与这一较严重的EH亚组（收缩压≥160 mmHg，舒张压≥95 mmHg）的相关性有统计学意义。

图2 较严重的EH亚组的荟萃分析结果

2.4 敏感性分析结果 按照以上方法，对异质性差异有统计学意义（即P＜0.10）的总体或者亚组进行敏感性分析，目的是寻找其异质性来源。结果发现，在中部汉族人群亚组中，去除Jiang等[33]的研究后，异质性的P值从0.002变成0.50，即原先异质性差异有统计学意义的显性基因模型不再具有统计学意义。考虑到P值＞0.10，然后采用固定效应模型合并数据后，发现这个亚组与EH危险性的相关性从没有统计学意义（OR=0.88，95%CI：0.53～1.46，P=0.62）变得具有统计学意义（OR=0.74，95%CI：0.58～0.95，P=0.02）。

2.5 发表偏移结果 使用统计学专业软件分析T174M位点多态性的显性基因频率，检验所入选的研究的发表偏倚是否存在。Stata结果显示：t=0.55，P=0.588，因此发表偏倚无统计学意义（图3）。

图3 发表偏移的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的特征及质量 现阶段，国内外的涉及中国汉族人群血管紧张素原基因T174M位点多态性与EH相关性的研究多是小样本且异质性较大，这样研究的结果可信度不高，还有研究的结果不一致，引起较大争议。因此我们通过荟萃分析来增加样本量，同时只把研究内容集中在中国汉族这一个遗传学上较为具体人群，这样可减低因种族产生的异质性，进而增加统计学效力，希望得出的结果能帮助读者更加明确这二者的关联。在这篇文章中，我们检索多个国内外数据库，制定严格的纳入和排除标准，排除发表偏倚的影响，比较全面真实的对中国汉族人群的病例-对照研究进行荟萃分析。尽管这样仍然无法提供更加有利的证据去说明中国汉族人群血管紧张素原基因T174M位点多态性与EH有相关性。

3.2 本研究对临床的指导意义 对于中国汉族的T174M位点多态性，我们的研究并没发现它与EH发病风险相关。但即使这样，我们也不能断定这个单核苷酸多态性（SNP）与EH是没有相关性。下面的几个解释可能会帮助我们说明为什么没有能够发现他们之间的相关性。第一，原发性EH是一种公认的多基因的遗传性疾病，是由许多基因或者SNPs之间相互作用的结果，而单个基因或者SNP对血压的影响是非常微效的。举例来说，Hegele等[35]在他们研究中指出仅仅男性收缩压的总变异的3.1%是由T174M位点多态性导致。通常情况下，T174M位点多态性与其他已知或者未知的基因或者SNPs是有相互作用[36-39]，这种相互作用就可能使T174M位点多态性与EH的关系全部或者部分因为这些与之有相互作用的基因或者SNPs的关系，而我们的研究只是关注T174M这一个SNP位点，而没有探讨与之有相互作用的其他的基因或者SNPs，易造成阴性结果的产生[40-42]。再者，由于本研究中正常汉族人群T174M位点的M等位基因（致病基因）的突变频率是较低，这也会一定程度上限制我们研究的统计学效力。以上的这些原因都是有可能导致我们没有发现T174M位点多态性与EH的相关性。因此在未来的研究中，我们应该关注174M位点的同时也要关注与之有相互作用的其他SNPs位点。第二，EH是一种多因素的复杂疾病。除了遗传学因素之外， 环境因素和个体的生物学特性都会影响EH的发生发展。其中前者环境因素包括盐的摄取量（独特的饮食习惯），吸烟和饮酒等，后者个体的生物学特性包括个体的年纪，性别，体质指数和血压水平等。举例来说，年纪就是会影响出现基因突变的个体显示其预期表型的比率（即外显率）[43]，因此忽视这种因为年纪的基因效应的话，可能就会导致阴性结果。因此，如果没有能充分考虑到除基因之外的影响因素，对于科研人员来说，可能不会容易发现T174M位点多态性与EH的关系。在北汉，中汉和南汉的亚组分析中，我们没有发现这3组人群与EH发病有关联，这与总体汉族人群分析的结果比较一致。但在南汉人群中，我们也还是发现了T174M位点多态性加重这组人群EH发病风险的趋势（P=0.07）。在按照不同的诊断标准区分的亚组中，我们发现：T174M位点多态性会导致较严重的EH人群（收缩压≥160 mmHg，舒张压≥95 mmHg）的发病风险增加。对于这个阳性结论，我们也要谨慎的理解和接受。因为考虑到亚组样本量的大小（病例组vs. 对照组：275vs. 311）及其他一些潜在混杂因素，这个结论也可能是假阳性的。因此，未来的大样本、多位点联合的分层分析（例如涉及地域或者EH诊断标准）对于进一步评价T17M位点多态性与EH发病可能潜在的相关性是非常有必要的。

3.3 本研究的局限性及未来临床研究的方向 我们的荟萃分析也有一定的不足之处：①中国汉族人群的基因背景是相当复杂的[8,44]，即使按照地域区分北，中和南汉，也并非完全保证各亚组没有遗传学的混杂因素。例如，各地域之间的人群会相互流动或者通婚，这些都会影响各亚组人群的固有的遗传学背景。②亚组分析中纳入的文章数量和样本量较少，这样就可能会使统计结果可信度下降。③文章内容只是研究单一位点与EH关联，而没有关注基因-基因以及基因-环境的相互影响，这可能也会影响文章结论的可信度。

综上所述，虽然在亚组分析中，我们发现汉族人群血管紧张素原基因T174M位点多态性与较严重的EH人群有相关性，但总的来说，并没有发现足够证据去证明这个SNP与EH易感性有关。因此未来我们期待更多的多种族，大规模，多位点甚至多基因间联合的研究[45]。当然血管紧张素原基因T174M突变致病机制的研究也是不可或缺的。只有这样才能更加深入的认识易感基因与EH的相关性，为EH的防治工作以及未来的基因治疗，提供更加完善的基础理论依据。

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