临床实践指南制定方法——指南范围、主题及问题的确定

靳英辉，韩斐，王强，王行环

确立主题即明确指南的目的、意义及适用范围，它是制定指南的第一步。确定指南主题一般考虑以下因素：首先主题应具有重要的临床意义，如涉及发病率、患病率及死亡率高或经济负担大的疾病等，而指南的实施很有可能改善患者的重要结局，降低医疗成本，其次某一在临床实践存在较大差异性的主题，另外一般指南主题选择更适合于目前仍未存在的相关主题及有效的临床指南可供使用且研究证据比较充分时。优选的主题可最大程度的解决临床问题，提高医疗技术水平，减轻疾病负担。本文就指南的主题确定相关问题总结分析，希望给予指南制定者参考。

1 选题原则

指南手册中对于指南制定的第一步骤“选题”用词有所不同，常用表述有：“范围（scope）”，“主题（issue/topic）”,“问题（question）”，一般来说“范围”和“主题”常作为指南制定的首要步骤，问题则是更聚焦和明确的待解决、待回答的具体临床问题，它是范围和主题确定后再分析确定的。一般来说指南由一个范围，一项或几项主题，多个临床问题组成。个别指南制定手册中明确范围、主题和问题的不同，大部分指南手册只使用两个关键词来表述，如“范围+问题”或“主题+问题”。欧洲肾脏最佳实践指南（ERBP）在手册中并未应用scope，直接采用topic[1]，NICE指南则严格区分及分别使用scope，issue，question这三个单词[2]。

因NICE指南是由国家卫生部支持创建并由国家资助指南构建，故其在指南选题时考虑因素较多，且多项因素均从宏观和全局角度出发，如高效利用资源、促进公平性等[2]，详见框1。

欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）指南手册指出指南主题（topic）的确定应优先选择涉及人群广（high volume）、高治疗成本（highcosts）、高疾病负担或高风险major patient impact（e.g.health burden or high risks）、高实践变异性（high practice variation）、高改善潜力（high improvement potential）的主题[3]。

框1 NICE指南主题（issue）选择原则

英国HIV协会（BHIVS）新指南制定计划需由BHIVA指南小组委员会通过（BHIVA guidelines subcommittee），BHIVA指南主要针对HIV的治疗与护理，主要目的是减少因感染HIV而导致的发病率和死亡率。关键议题（key issues）的选择需要基于临床的优先性（clinical priorities）、指南制作者对所研究领域的理解、文献基础。指南主题（topic）的确定主要参考标准是临床实践变异较大；患者结局变异较大；存在高质量患者照护资源；对患者发病率和/或死亡率有影响的干预；涉及患者安全或避免可预防的并发症的相关问题[4]。

澳大利亚肾脏健康学会（KHA-CARI）指出开发新的指南常基于以下问题：是否存在清晰的待解决的问题；问题是否与临床决策制定或健康服务组织有关；问题是否与较重的医疗成本或负担有关；问题是否与明显的实践变异或结局变异有关；是否有制定指南所需要的足够证据；指南问题的范围是不是够窄，能够在有限的时间和资源下完成指南构建；指南主题是不是存在有效的治疗或干预手段且其发病率和致死率可被降低；利益相关方是不是对指南制定有需求[5]。

2 指南主题确定的方法或步骤

确定指南的主题除了需要系统的文献回顾外，还需要采用一定的方法进行临床情景的判断，可采用对利益相关人进行质性访谈和问卷调查等方式。指南构建之前确定有关健康主题相关的基本特征和指南预涵盖的内容，然后通过讨论确定，听取所有利益相关方的观点（包括专业人员、患者及可能受指南影响的其他人群）调整修改后最终确定[6]。指南范围构建的初稿由指南制订者拟定，其他需要纳入的参与人由指南制订主题确定，与主题相关的专业人员常由指南制定委员会主席决定。另外，NICE特别提到在指南范围确定的时候需要获得非专业人士（Lay expertise）的意见[2]。

WHO手册指出指南范围的确定，包括以下几步：①起草范围；②精简优先主题列表；③检索文献；④再次优化及突出主要关注点；⑤构建关键问题；⑥考虑公平、人权和性别问题；⑦外部评审小组评审和反馈后再修改[7]。

NICE指南手册指出确定指南的范围是指南制定的首要环节，范围包括关键的议题及具体的问题。指南范围确定的方法分七个步骤[2]，分别是:

（1）检索 不需要进行系统全面的检索，主要确定相关已发布指南的概况；相关政策或法律问题；关键的系统评价及流行病学研究；有关临床实践的现状、成本使用、资源消耗、安全性等相关信息；发病、自然病程等统计数据；干预应用的现状及安全性；接受卫生服务的目标人群或其照护者、公众的观点意愿；

（2）指南构建背景的分析理解，包括：指南构建的理由、疾病负担、疾病对社会经济或公平性方面不同影响、目前的治疗护理现状、照护负担、人力资源和医疗服务组织使用、有关法律和监管、指南使用者的经验和安全性方面。对背景的分析理解有助于未来指南的实施，推广；

（3）确定人群和关键议题 议题的确定也要包括主要结局指标的部分，虽然在此过程中还不可能最终确定，但一般都包括生存质量和与特定疾病状态或医疗服务的重要结局指标。核心指标的确定可参考COMET数据库（http://www.cometinitiative.org/）；

（4）计划新指南如何与NICE路径结合；

（5）与利益相关方确定关键议题（issues）；

（6）对范围草案进行商议；

（7）讨论咨询后确定最终指南范围。

确定后的指南范围常包括以下因素：①指南主题的简要描述（如疾病，卫生或社会服务机构，公共卫生实践领域）；②简要的概括指南构建的政策及实践背景；③指南构建必要性的描述总结；④待开发指南与其他相关已发布指南或质量标准的关系；⑤如何考虑潜在的公平性问题；⑥指南范围确定后确定指南的题目（title），题目需要准确反映指南范围。

KHA-CARI同时强调由小组或个人提交的指南申请会由指南指导委员会（steering committee）会议审定。如果初次裁定符合标准，KHA-CARI指南办公室（guideline office）会进行指南范围检索（scoping search），同NICE类似，KHA-CARI也指出范围的检索是一个较为宽泛的文献检索，其目的是进一步确定指南制定可应用的证据是否足够充足，这时常检索近三年内Cochrane Collaboration系统评价及MEDLINE和EMBASE的随机对照试验，当RCTs的证据有限时，检索被扩展至观察性研究，然后完成新指南制定计划表格（New Guideline Proposal form）[5]。

ESHRE指南手册提到指南执行委员会（Executive Committee of ESHRE）邀请各专业小组成员（the Coordinators of all Special Interest Groups，SIGs）或ESHRE协会成员根据指定的格式在生殖医学与胚胎领域提出新的指南主题。首先确定提出的主题是否清晰、完整、有充分的文献基础（如现有指南的描述、现有文献情况如何）、是否与现存的ESHRE指南重复。然后由指南执行委员会决定采纳提出的主题方案、修改主题方案或拒绝主题方案[3]。

某些专业学会指南手册已在手册中明确了其特定领域指南的主题范围，如国际卒中学会指南手册附录1中明确八大关注主题分别是卒中系统组织管理、卒中的初级预防、超急性卒中照护（出院照护及急诊照护）、患者及其照护者教育、卒中急性发作的管理、康复、卒中二级预防、社区和长期照护[8]。

3 问题的确定

临床问题是最终形成推荐意见的基础，一份指南通常包括了与主题相关的诸多临床问题，问题可能回答危险因素，也可能回答疾病诊断或不同措施的利弊，或者回答预后因素相关的问题。

几乎所有的指南制定手册都提到了采用PICO的基本模式构建指南临床问题，根据不同问题的研究类型，PICO的格式可能稍有调整，比如PECO针对观察性研究，PICOTS模式，增加时间和机构。手册中常以举例的形式呈现PICO和其他衍生模式的使用方法。

日本医疗信息网络服务（Minds）指南手册指出临床问题的形成一般陈述为疑问句的形式，基于指南涉及范围的关键议题，一个议题下可能有1个或多个问题，采用PICO的格式进行问题的凝练，其中结局指标的设定：应将结局指标进行分类，如获益性的结局指标、风险方面的结局指标；应涵盖患者报告结局指标，应对结局指标进行重要程度的评判；应采用一定的方法对结局指标重要性进行分级，如德尔菲法，见图1；应纳入患者的观点；重要及关键结局指标之和最多7个[6]，这与GRADE系统方法学中对结局指标的描述一致[9]。

图1 Minds指南手册中对于结局指标重要性的分类

4 确定范围、主题或临床问题可参考的表单或工具

4.1 与范围、主题及问题有关的申请表 申请表可用来向指南注册及审批机构提交申请，也可以留作指南文件。申请表与计划书类似，但是与范围、主题及问题有关的申请表则主要向指南指导委员会或相应政府机构、卫生部门介绍指南制定的必要性，现实意义等。

ESHRE指南手册提供了指南主题申请表，其主要内容包括：①联系人姓名；②ESHRE专业组归属；③提出的临床问题；④临床问题产生背景的描述；⑤指南关注的结局；⑥存在的临床实践的差异；⑦指南的制定和未来的推广实施可能带来的预期效应；⑧此领域现存指南概况；⑨提出的主题相关的证据大小强度；⑩现存的相关指南情况；⑪与ESHRE其他指南有可能的重叠部分[3]。

KHA-CARI指南制定计划表格包含以下内容：①临床问题和结局指标的总结；②指南制定组或机构信息；③指南相关主题的背景信息；④与指南相关主题临床实践的变异性证据；⑤指南的制定和实施可能带来的益处；⑥指南应用的患者人群；⑦与指南有关临床问题管理相关的定义，如指南所应用的卫生保健机构等；⑧卫生保健专业人员参与指南制定的相关说明；⑨支持推荐意见产生的证据的多少，强度等信息；⑩现存的指南或系统评价信息[5]。

4.2 指南范围确认清单 专科领域的指南制定更适合使用清单的形式指导指南制定者凝练指南制定主题。国际糖尿病联盟（IDF）建议指南制定者核对指南范围确定清单（scoping checklist）来精确指南范围[10]，见框2。

4.3 与范围、主题及问题有关的表格 表单工具等的使用可引导及规范指南制定者快速进入各个步骤的制定过程中，指南制定手册中表单也可增加其手册的实用性和可操作性。

框2 国际糖尿病联盟指南范围确认清单

Minds指南手册明确使用“scope”，“topic/theme”，“issue”及“question”，并提供相应工具供读者使用参考。其“scope”与“topic/theme”两者之间的关系基本等同[6]。Minds指南手册提供了指南范围和临床问题确认工具，见表1～2，指南制定者可以在指南制定之初用此表梳理指南所涉及或涵盖的内容，可作为会议讨论的资料，也可以作为留档的内容。

表1 指南范围（scope）确定表

指南旨在向临床实践者提供就某一主题的全面信息，但这个“全面”也是相对的。因为制定指南需耗费大量的时间和经费，主题过大的指南有可能会导致制作过程失控，或使制定出来的指南不具有临床指导意义，聚焦及明确的主题确定才能保证指南制定的顺利进行。指南制定者可根据实际情况，选择合适的方法确定主题及具体的临床问题。

表2 临床问题（Formulation of Clinical Question，CQ）确定表

[1]Nagler EV,Webster AC,Bolignano D,et al. European Renal Best Practice (ERBP) Guideline development methodology: towards the best possible guidelines[J]. Nephrology,dialysis,transplantat ion:official publication of the European Dialysis and Transplant Association-European Renal Association,2014,29(4):731.

[2]NICE. Developing Nice Guidelines the Manual. 2017. Available at:https://www.nice.org.uk/process/pmg20/chapter/introduction-andoverview

[3]ESHRE. Manual for ESHRE guideline development. 2017. Available at:https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Guideline-development-process.aspx

[4]BHIVS. BHIVS Guideline Development Manual. 2014. Available at:http://www.bhiva.org/GuidelineDevelopmentManual.aspx

[5]KHA-CARI. KHACARI Guideline Development Manual. 2015.Available at:http://www.cari.org.au/docs/KHACARI_Guideline_devel opment_%20manual.pdf

[6]Minds Guideline Center, Japan Council for Quality Health Care (2014).Minds Handbook for Clinical Practice Guideline Development 2014.Available at:http://www.en.jcqhc.or.jp/

[7]WHO. Handbook for Guideline Development. 2014. Avaliable at:http://www.who.int/publications/guidelines/handbook_2nd_ed.pdf?ua=1

[8]WSO. Clinical Practice Guideline Development Handbook of Stroke Care. 2009. Available at:http://www.world-stroke.org/2016-12-19-10-55-24/stroke-guideline-development-oradaptation

[9]Guyatt G,Oxman AD,Akl EA,et al. GRADE guidelines: 1.introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. Journal of Clinical Epidemiology,2011,64(4):383-94.

[10]IDF. Guide for Guidelines.2003.Available at: https://www.idf.org/our-activities/advocacy-awareness/resources-and-tools/81:clinicalguideline-development.html