腹腔镜辅助远端胃癌根治术手术时间延长的相关因素分析及对术后并发症的影响

权峰涛，杨维桢

(宝鸡市中心医院，陕西 宝鸡，721008)

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病率较高。据统计[1-2]，我国每年胃癌新发病例约40余万，占全球新发病例的42.0%，近5年，其死亡率仅次于肺癌与肝癌。近年，随着诊疗技术的发展、健康体检意识的增强，胃癌的发现率逐年上升，手术是早、中期胃癌的重要治疗方式。较传统开腹胃癌根治术，腹腔镜辅助远端胃切除术(laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG)治疗胃癌具有创伤小、术后康复快、并发症发生率低等微创优势[3-4]。但临床上仍有部分LADG患者手术时间较长，术后恢复相对较差。鉴于目前关于LADG手术时间的研究较少，本研究通过回顾性分析近年我院收治的LADG患者，探讨手术时间延长的相关危险因素，并分析手术时间延长对术后并发症的影响，以便指导临床。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月至2015年6月我院收治的168例行LADG的患者为研究对象。纳入标准：病理检查证实为胃腺癌；手术为R0切除；病理资料完整。排除标准：T4期不适宜手术者；侵犯周围脏器，如胰腺、脾脏等；中转开腹；有腹部手术史；合并严重内科疾病。168例患者中男105例，女63例；28～79岁，平均(56.2±9.4)岁；手术时间定义为从放置Trocar开始至关闭腹腔。手术时间75～430 min，中位时间210 min。其中手术时间≥210 min为长时间组(n=74)，<210 min为短时间组(n=94)。均由同一组医师施术。

1.2 手术方法 患者术前均知晓相关手术风险后签署手术知情同意书、治疗方案选择同意书，均行全麻气管插管，患者呈人字位，采用5孔法施术。入腹后常规探查腹腔，明确肿瘤部位、大小及有无周围组织侵犯、远处脏器转移。按照日本第14版胃癌处理规约[5]规定进行淋巴结清扫，包括第1、3、4d、5、6、7、8、9、11p、12a、14v组淋巴结，具体手术步骤参见文献[6]，温氏孔放置腹腔引流管1根。

1.3 观察指标 (1)患者基本资料：年龄、性别、身体质量指数(body mass index，BMI)、合并内科疾病及治疗情况；(2)肿瘤相关病理资料：肿瘤部位、肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移情况、分化程度。(3)手术相关资料：吻合方式、手术出血量、术后并发症等。术后并发症包括腹腔出血、吻合口瘘、腹腔感染、肠梗阻、切口感染、腹腔积液、泌尿系感染、肺部感染等。

2 结 果

2.1 LADG手术时间延长的单因素分析 纳入12个可能影响LADG手术时间的因素进行分析，单因素分析结果显示，手术时间延长与体质量指数、淋巴结转移、肿瘤分化程度、消化道重建方式有关(P<0.05)，而与性别、年龄、合并内科疾病、肿瘤部位、肿瘤大小、淋巴结清扫数量及手术出血量无关(P>0.05)，见表1。

2.2 LADG手术时间延长的多因素分析 多因素分析结果显示，BMI≥25 kg/m2是LADG手术时间延长的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者并发症的比较 168例患者中22例术后出现并发症，发生率为13.10%。两组术后腹腔出血、吻合口瘘、腹腔感染、肠梗阻及其他并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；但长时间组术后总并发症发生率高于短时间组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 LADG手术时间延长的单因素分析

组别性别男女年龄BMI<25 kg/m2≥25 kg/m2合并内科疾病肿瘤部位胃窦部胃体部肿瘤大小长时间组452955.8±9.24727346863.8±1.5短时间组603456.5±11.077174183113.7±1.3t/χ2值0.1610.4227.2530.0910.5880.462P值0.6880.6740.0070.7630.4430.644

续表1

组别浸润深度T1≥T2淋巴结转移肿瘤分化程度未分化分化淋巴结清扫数量消化道重建方式 毕Ⅰ毕Ⅱ手术出血量长时间组363838175727.5±9.3492581.5±18.6短时间组593556593527.2±8.6751976.2±16.4t/χ2值3.5219.1073.9400.2173.9451.960P值0.0610.0280.0470.8280.0470.052

表2 LADG手术时间延长的多因素分析

变量回归系数标准误Wald值P值OR值95%CIBMI0.6840.3084.2250.0401.9821.084～3.624浸润深度0.3280.2241.0570.3041.3880.895～2.153淋巴结转移0.3160.3561.2500.2641.3720.683～2.756肿瘤分化程度0.3090.2681.2070.2721.3620.806～2.303消化道重建方式0.4060.3141.3260.2501.5010.811～2.777

表3 两组患者并发症的比较[n(%)]

组别例数腹腔出血吻合口瘘腹腔感染肠梗阻其他合计长时间组741(1.35)1(1.35)3(4.05)2(2.70)7(9.46)14(18.92)短时间组941(1.06)1(1.06)2(2.13)1(1.06)3(3.19)8(8.51)χ2值0.2980.2980.0740.0441.8943.941P值0.5850.5850.7850.8340.1690.047

3 讨 论

随着腹腔镜技术的发展与推广，LADG已成为远端胃癌的常规治疗方式之一。但目前腹腔镜下D2淋巴结清扫难度较大，初期开展LADG在手术时间方面相较开腹手术并不具有明显优势。潘凯等[7]认为，由于CO2气腹、麻醉的原因，腹腔镜手术时间过长，会增加术后并发症发生率。张宇等[8]也发现，手术时间过长是老年胃癌患者术后严重并发症发生的独立危险因素。本研究中术后总并发症发生率为13.10%，与文献报道相似[9]。

本研究结果显示，长时间组总并发症发生率高于短时间组，各类并发症发生率差异无统计学意义，可能与本研究样本量较少有关。但两组腹腔出血、吻合口瘘、腹腔感染等严重并发症发生率较低，也证明了LADG的安全性。

手术时间的延长增加了术后并发症发生率，不利于患者的术后恢复，增加了患者身体及经济负担，甚至引发医患矛盾。如何在保证手术质量的同时，尽量缩短手术时间，促进术后恢复，这就需要对LADG手术时间的影响因素进行分析。本研究中对患者、肿瘤及手术三个方面共12个因素进行分析，结果显示BMI是影响LADG手术延长的独立危险因素。肥胖一直被认为是影响外科手术疗效的重要因素，可增加术后并发症发生率与死亡率。

本研究中也存在几例肥胖患者，其腹腔内脂肪堆积，大网膜、小网膜及肝十二指肠韧带等部位被包裹，使得手术视野暴露困难。因为脂肪组织较脆，易撕扯出血，使被其包裹的血管、淋巴结难以辨别，精细操作困难，因此增加了术者的操作难度，手术时间因此较其他患者长。

李世宽等[10-11]通过回顾性对照研究发现，肥胖患者行胃癌根治术的手术时间、术后并发症发生率明显长于或高于非肥胖患者。Hyung等[12]分析了100例LADG患者，结果显示BMI是影响LADG手术时间的独立危险因素。

尽管肿瘤的浸润深度也可以反应肿瘤的分期情况，但本研究数据并未显示出其与手术时间相关，可能因为本研究并未纳入T4期患者，研究对象的肿瘤也未侵及浆膜、周围组织。T1～3期患者，肿瘤均未突破浆膜，不会导致与周围组织的癌性粘连，对手术时间的影响并不大。肿瘤分化程度与N分期有一定关联，但并不呈明显的相关性。因此，肿瘤分化程度并未明显影响手术时间。

综上所述，LADG手术时间的延长与患者BMI密切相关，同时手术延长会增加术后总并发症发生率。对于肥胖患者，应选择手术经验丰富的医师施术；初学者应加强操作训练，选择合适的病例开展LADG，以期缩短手术时间，降低术后并发症发生率，促进术后恢复。

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