右美托咪定用于防治经皮肾镜术术中寒战的剂量探讨

严荣荣，王 群

暨南大学附属东莞医院 麻醉科，广东东莞 523899

随着微创技术的兴起，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)成为目前肾结石及输尿管上段结石的主要手段[1]。然而由于经皮肾镜手术，体表大面积暴露、大量冲洗液及麻醉下体温调节功能受抑制等特点容易导致寒战的发生，而持续寒战可能导致机体出现一系列的并发症和不良反应，如耗氧量可增加至正常人的400%[2]，高碳酸血症、心律失常、精神状态改变、肾功能受损、伤口愈合延迟等，降低心、肺储备功能，提高心脑血管疾病发生率[3]，同时对于清醒患者来说是一种很不舒服的经历。寒战是骨骼肌不随意的节奏运动，可引起清醒患者的不适和恐惧感，从而影响围术期麻醉平稳，威胁患者生命安全[4]。有效预防和治疗寒战是增加术后舒适度和减少寒战相关并发症的重要一步。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种新型α2受体激动剂，用于镇静、镇痛、降低血管收缩和寒战阈值[5]。DEX用于防治术中及术后寒战已有报道，但目前DEX用于防治经皮肾镜术术中寒战的药物剂量仍无统一标准。本研究拟在椎管内麻醉经皮肾镜手术中给予不同剂量的DEX，比较其防治寒战发生的差异、对血流动力学的影响以及引起的不良反应，进而探讨其较适宜剂量，供临床参考。

对象和方法

1 研究对象 选取暨南大学附属东莞医院、暨南大学附属第一医院2016年11月- 2017年11月择期在椎管内麻醉下行经皮肾镜手术患者120例，年龄20 ～ 75岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，排除严重心动过缓或心律失常患者，服用肾上腺素受体拮抗剂患者，甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、心脑血管疾病、心理障碍、术中大出血、肥胖患者(BMI＞27)及不适合椎管内麻醉患者。

2 分组方法 将120例患者随机分成4组，N组为对照组，D1组DEX 0.5μg/kg，D2组0.75μg/kg，D3组1.0μg/kg，DEX药物以48 ml 0.9%氯化钠注射液稀释至总量到50 ml。

3 麻醉方法 入室常规监测无创平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、 心 率 (heart rate，HR)、 呼吸频率(respiratory rate，RR)、血氧饱和度(SpO2)。开放上肢静脉通路。左侧卧位选取T11 ～ T12椎间隙行硬膜外穿刺置入硬膜外导管，L2 ～ L3椎间隙行硬膜外穿刺，到达硬膜外腔后置入腰麻针，蛛网膜下腔给予0.5%布比卡因2.5 ～ 2.8 ml，然后取截石位，常规行患侧输尿管置入J型导管，并连接尿袋。然后将病人由截石位转为俯卧位，硬膜外腔根据麻醉平面适当给予1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液调整麻醉平面在T6 ～ T8，待患者俯卧位后，D1组、D2组、D3组分别给予负荷剂量 0.5μg/kg、0.75μg/kg、1.0μg/kg的 DEX， 输注时间为15 min，随后均以0.4μg/(kg·h)持续泵注，至手术结束。N组给予0.9%氯化钠注射液输注。所有患者常规双腔鼻导管吸氧。术中血压低于麻醉前血压水平的30%时给予麻黄碱静注10 ～15 mg，心率低于50/min时给予阿托品静注0.3 ～0.5 mg。手术室温度维持在22 ～ 24℃，相对湿度50%。术中冲洗液均为0.9%氯化钠注射液，温度为室温，术中冲洗速度保持一致(肾镜开关完全打开状态)。手术过程中，所有患者均在胸部、大腿和小腿上覆盖一层手术单，然后在整个身体上覆盖一层棉毯。没有使用其他加温装置。术中根据累计损失量、生理需要量及出血量补充平衡液及胶体液，晶胶比例为2∶1。

4 监测指标 记录患者麻醉前(T0)、DEX泵注后15 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、120 min(T4)、术毕(T5)各时刻生命体征，包括MAP、HR、RR、SpO2等，并记录冲洗液体积、手术时间、寒战等级情况、Rasmay评分及围术期不良反应，不良反应包括恶心、呕吐、呼吸抑制(RR＜10次/min或SpO2＜90%)、心动过缓(HR＜60/min)等。Ramsay镇静评分(Ramsay sedation score)：焦虑、易激惹、烦躁为1分；睁眼、安静、合作、定向好为2分；仅对命令、轻触、正常声音有反应为3分；轻拍眉间或耳边大声刺激有迅速反应为4分；轻拍眉间或耳边大声刺激反应迟钝为5分；轻拍眉间或耳边大声刺激无反应为6分[6]。参照Wrench分级：0级，无寒战；1级，竖汗毛和(或)外周血管收缩和(或)外周青紫，但无肌颤；2级，一组肌群肌颤；3级，超过一组肌群肌颤；4级，全身肌颤[7]。若寒战等级达3 ～ 4级，则静脉缓慢注射曲马多50 mg。

5 统计学分析 使用SPSS17.0对数据进行统计分析，计量资料以-x±s表示，两组基线资料比较采用单因素方差分析，主要结局指标比较采用两因素重复测量方差分析，事后检验均采用Bonferroni检；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 四组一般资料比较 四组间年龄、BMI、手术时间、麻醉时间和术中输液量差异无统计学意义。四组间围术期接受麻黄碱治疗的患者人数无差异，但DEX 0.75μg/kg组和1.0μg/kg组较对照组围术期需要阿托品治疗的人数多(P＜0.05)。见表1。

2 四组心率、血压比较 D2、D3组在静脉泵注DEX后T1、T2、T3、T4时 刻的 HR较 T0时 刻显著下降(P＜0.05)，N组与D1组在各时刻HR差异无统计学意义(P＞0.05)，四组MAP在泵注DEX后与T0时刻相比差异无统计学意义(P均＞0.05)；四组患者MAP在T4时刻有所上升，考虑可能是随着手术时间的延长、术中冲洗量的增多、冲洗液被机体吸收造成血容量增加所致[8]。D3组与N组比较，泵注DEX后HR下降较为显著(P＜0.05)，D2组、D1组与N组比较，HR、MAP无显著性差异(P均＞0.05)，见表2。

3 四组寒战发生率比较 N组有11人发生不同程度的寒战，其寒战程度达到4级；D1组有8人发生不同程度寒战，其寒战程度也达到了3级。N组及D1组的寒战发生率分别为36.7%和26.7%，D2组和D3组寒战的发生率分别为6.7%和3.3%，显著低于D1组及N组(P＜0.05)，而D2组和D3组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。发生严重寒战且持续10 min以上未缓解的患者静脉给予50 ～ 100 mg的曲马多后患者寒战明显缓解，但有不同程度的恶心、呕吐。

讨 论

寒战是椎管内麻醉下常见的并发症，在以前的报道中，其在围术期发生率可达20% ～ 50%[9-10]。据报道有78%的PCNL发生冲洗液吸收，进而导致围术期低温及寒战，可能与椎管内麻醉期间血管舒张和交感神经阻滞，同时围术期使用大量冲洗液有关[11]。围术期寒战对患者非常不利，增加耗氧量，导致血压、颅内压及眼内压升高[11]，而降低寒战发生率的重点在于预防。

PCNL的体位通常采取完全俯卧位，为非生理性体位，俯卧位由于身体重力压迫胸腹，胸廓活动度变小，在垫高腹部的情况下膈肌活动受到限制，腹式呼吸受限等，引起肺呼气末容积及肺通气降低，部分患者会出现肺顺应性下降[12]。另外输尿管上段结石和肾结石一般手术时间都较长，对于清醒的患者来说是一种很不舒服的经历，长时间大量0.9%氯化钠注射液的持续高压灌注，使病人中心温度下降，继而出现剧烈寒战[9,13]。因此，对于PCNL的患者选择围术期辅助镇静药物更要慎重。目前在围术期主要采用物理治疗和围术期药物治疗来减少寒战发生率。物理治疗包括暖风机人体保温及冲洗液、输液加温等。PCNL围术期寒战的发生不仅出现在低体温的患者，同时也会出现在体温正常的患者[14]。在椎管内麻醉期间，血管收缩和寒战仅限制于上身[15]，因此暖风机的使用受到限制，并且暖风机的使用和对冲洗液加温会引起机体血管扩张，增加出血，影响手术医生的操作，然而术中保温措施并没有降低寒战发生率，且复发率较高[16]。

表2 四组不同时刻HR与MAP的比较Tab. 2 Comparison of HR and MAP in four groups at different time points

表3 四组的寒战发生率比较Tab. 3 Comparison of incidence of shivering in four groups (n, %)

表1 四组一般资料及围术期资料比较Tab. 1 Comparison of general data and perioperative data

右美托咪定作为新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，抑制寒战，同时对血流动力学影响小，呼吸抑制作用轻。据报道，通过静脉给予右美托咪啶还可降低椎管内局麻用药量[15]，通过特异性和选择性结合α2肾上腺素能受体并激活这些受体作用于脑和脊髓，减弱交感神经张力和神经内分泌反应起到抗寒战作用[17]。现有较多文献对右美托咪定防止寒战的使用剂量进行报道。Callaway等[18]在对10名健康受试者进行2L的4℃等渗盐水的快速静脉输注的研究中，10名受试者均出现了不同程度的寒战反应，如果在输注冷盐水前10 min，给予1.0μg/kg负荷剂量右美托咪定进行输注，结果表明，在10 min内1.0μg/kg剂量的右美托咪定泵注使寒战阈值降低至少0.8℃，这一效果持续至少120 min，但这一剂量可使健康受试者收缩压平均降低26 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且镇静评分可达到3 ～ 4分。Park等[19]报道了45例在椎管内麻醉下行泌尿外科手术患者麻醉前分别静脉输注负荷剂量0.5μg/kg、1.0μg/kg的DEX和0.9%氯化钠注射液，输注5 min后开始行椎管内麻醉，共输注10 min，发现DEX可有效预防术中寒战的发生，并且1.0μg/kg的剂量可减少局麻药的用量，延长感觉阻滞时间，但预防寒战、有效镇静及延长脊髓作用时间的适宜剂量还需进一步研究。右美托咪定用于儿童寒战的治疗，其负荷剂量是0.5μg/kg，输注时间＞5 min，且无明显不良反应，证明0.5μg/kg的剂量是安全有效的，但同时又说明右美托咪定用药剂量的临床不确定性[20]。

本研究发现术中泵注右美托咪定0.75μg/kg和1.0μg/kg负荷剂量15 min较0.5μg/kg和对照组能显著降低寒战发生率和严重程度。但与D1组、N组相比，D2、D3组患者的心率明显减慢，这可能与椎管内麻醉引起的交感神经阻滞、迷走神经活性相对增强的基础上使用右美托咪定降低交感张力有关。因此对于原本窦性心动过缓、传导阻滞患者应谨慎使用，在我们的研究中，D1、D2、D3组分别有3名、5名、6名患者需要阿托品缓解患者心动过缓。四组患者血压变化无明显差异，不良反应方面也无明显差异。而本项研究局限性在于仅限于术中期，没有术后随访寒战反应的情况，需要进一步监测右美托咪定对患者术后寒战的预防情况。

综上所述，右美托咪定可有效防止经皮肾镜手术患者术中寒战的发生，其适宜剂量为0.75μg/kg。在腰硬联合麻醉患者摆好体位后静脉泵注15 min，能够显著降低寒战发生率和严重程度，提高患者的满意度，无药物不良反应发生，而且在俯卧位时通气无明显影响，为临床药物选择提供一个良好的参考。

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