改良阴道前后壁联合修补术治疗盆腔器官脱垂的疗效观察

李 棪，王 楠，付晓宇，宋 磊

解放军总医院 妇产科，北京 100853

据报道，盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是一类影响50%以上中老年女性的世界性疾病。据联合国世界人口老龄化数据显示，在未来30年由于盆底功能障碍而寻求治疗的人口将增加45%[1]。POP患者常伴阴道口组织物脱出及尿失禁、膀胱排空障碍等下尿路功能障碍的临床表现，严重影响日常生活，对于有症状的中重度POP患者应采取手术干预[2]。目前POP的手术治疗方法种类繁多，随着对盆底功能解剖研究的深入和手术技术的不断发展，人们逐渐认识到保留子宫的重要性，手术方式也向“微创”和“去网片化”改进[3]。本研究中采用解放军总医院宋磊教授提出的阴道前后壁联合修补术的改良术式，对症状性中重度POP患者进行治疗，与阴式子宫切除+传统阴道前后壁修补术比较，探索该方法的临床效果。

资料和方法

1 资料 选择本院妇产科2015年1月- 2016年12月采用阴式盆底重建手术治疗盆腔器官脱垂患者111例，根据手术方式分为两组，观察组(52例)采用改良的阴道前后壁联合修补术，对照组(59例)采用阴式子宫切除+传统阴道前后壁修补术。纳入标准：1)术前评估POP-Q分度≥Ⅱ度且伴有临床症状[4]；2)采用阴式盆底重建手术治疗；3)除外合并子宫体、子宫颈其他良恶性疾病；4)病例资料完整。排除标准：1)由于手术所致的盆腔脏器脱垂或泌尿系统、肠道损伤；2)明确有泌尿系统、胃肠道系统等器质性病变需专科处理；3)无法配合治疗或病例资料不完整。

2 观察组采用改良的阴道前后壁联合修补术 患者取膀胱截石位，全麻或腰硬联合麻醉。手术步骤：水垫[0.9%氯化钠注射液与肾上腺素(规格为1 ml∶1 mg)1 200∶1混合]注入膀胱宫颈、膀胱阴道间隙；沿中线纵行切开阴道前壁，延伸至膀胱颈/尿道水平，并向两侧分离至耻骨降支水平；将膀胱上托达到解剖位置，7号丝线缝合加固尿道膀胱连接处以加强尿道后壁支撑；将两侧阴道壁向中线方向牵拉，在多余的阴道壁根部紧邻膀胱处用1号可吸收缝线做连续缝合，使中线缝线瘢痕为膀胱复位提供支撑，第1层缝合完毕后留线，修剪掉多余的阴道前壁组织，第2层连续扣锁缝合加固；水垫逐步打开直肠阴道间隙，延伸至前壁修补处。根据后壁脱垂情况将阴道后壁做一楔形切除，将两侧阴道后壁牵拉收紧至中线处，1号可吸收缝线连续缝合，使中线缝线瘢痕可为阴道顶部复位提供支撑；第2层连续扣锁缝合加固。术毕探查阴道长度6 ～ 7 cm为宜，留置尿管，阴道压迫纱布1块。术后处理：术后密切观察生命体征变化、对症处理，阴道纱布留置48 h后取出，导尿管留置72 h后拔除。复查随访：术后3个月、6个月、12个月门诊复查随访。

3 对照组采用阴式子宫切除+传统阴道前后壁修补术 1)手术步骤：于宫颈上唇上方、膀胱底附着处横行切开前壁阴道黏膜，呈倒三角形切除阴道前壁膨出部分的黏膜；行经阴道子宫全切术并两侧韧带对打结；荷包缝合阴道前壁膀胱筋膜，使膨出的膀胱回缩，纵行缝合阴道黏膜；合并阴道后壁脱垂的患者同时行阴道后壁修补术[5]。2)术后处理及复查随访与观察组相同。

4 观察指标 1)比较两组平均年龄、体质量指数、产次、是否绝经等；并根据POP-Q系统对阴道前后壁、子宫等脏器脱垂情况进行分度；2)比较两组手术时间、术中出血量、平均住院日、治疗费用和术后阴道长度等指标；3)比较两组3个月、6个月、12个月的复发情况。复发标准：阴道检查和POP-Q系统评估≥Ⅱ度(客观复发)或自觉阴道肿物脱出(主观复发)。

5 统计学方法 使用SPSS22.0软件进行数据处理和统计学分析，符合正态分布的计量资料以-x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料比较 观察组与对照组平均年龄、体质量指数、产次和绝经比例差异无统计学意义(P均＞0.05)；脱垂分度：观察组Ⅱ度28.8%、Ⅲ度46.2%、Ⅳ度25.0%，对照组Ⅱ度20.3%、Ⅲ度52.5%、Ⅳ度27.1%，两组构成比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 两组观察指标比较 观察组手术时间、术中出血量和治疗费用均少于对照组(P均＜0.01)；观察组术后阴道长度大于对照组(P＜0.01)；两组平均住院日差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 两组复发情况比较 术后3个月复查评估：观察组无复发者，对照组2例(3.4%)POP-Q分度≥Ⅱ度者；术后6个月复查评估：观察组3例(5.8%)POP-Q分度≥Ⅱ度者，对照组共7例(11.9%)复发者；术后12个月复查评估：观察组未新增复发者，对照组共8例(13.6%)POP-Q分度≥Ⅱ度者；观察组总复发率(5.8%)低于对照组(13.6%)，但差异无统计学意义(P=0.173)。见表2。

表1 两组盆腔器官脱垂患者基线资料比较Tab. 1 Comparison of baseline data of patients with pelvic organ prolapsed in two groups

讨 论

我国盆底相关研究起步较晚，在协和医院郎景和院士与朱兰教授大力倡导下，2005年成立中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组[6]。2014年该学组发表了《盆腔器官脱垂的中国诊治指南(草案)》，文中对POP的检查评估、分度分类以及处理治疗等方面进行了统一规范，可作为临床一线医师处置POP的重要依据[7]。盆腔器官脱垂是指由于多种因素导致的盆底肌和盆底结缔组织功能障碍而引起盆腔相关器官(膀胱、小肠、直肠等)和结构(阴道前壁、后壁、穹窿等)在盆腹压增加或重力条件下膨出的一类疾病[8]。文献报道，多产、阴道分娩、第二产程延长、子宫切除、肥胖、便秘、负重甚至遗传等因素均影响该病发生[9-10]。关于POP的发病机制，目前普遍认可的是“三个水平”和“吊床假说”理论以及“三腔系统”和“整体理论”[11]。虽然人为将盆底组织分为三个不同水平或将盆腔分为前、中、后三区，但POP相关疾病往往涉及1个以上水平功能障碍或脱垂的器官结构累及多腔，这也是造成目前POP手术种类繁多、各有利弊的根本原因。郎景和院士提出我国盆底学发展方向：由将脱垂脏器“一切了之”向“修复和重建”发展，通过微创手术达到最佳效果，并根据国情探索更加经济、实用、易于基层医院推广的治疗方法[12]。阴式手术作为微创手术的代表，顺应女性生理解剖，具有天然优势，本研究改良术式在阴道前壁修补中充分游离脱垂膀胱，并与后壁修补合理配合，采用“反桥式”理念复位脱垂脏器，适用于各类子宫脱垂、阴道前后壁膨出、阴道顶脱垂的治疗。本研究结果表明，观察组手术时间、术中出血量和治疗费用均少于对照组，观察组术后阴道长度大于对照组(P均＜0.05)。

表2 两组观察指标比较Tab. 2 Comparison of observation indexes of two groups

本研究中改良阴道前后壁联合修补术为解放军总医院宋磊教授首创，分析手术要点、技巧和优势：与“骶棘韧带固定术”、“骶骨固定术”等各种悬吊、固定的手术思路不同，本研究改良术式将“吊上去”改为“托上去”，以达到“解剖复位、功能复位和保留子宫”之目的[13-14]。手术要点：1)通过水垫分离间隙：由于脱垂的子宫位置下移常会引起膀胱宫颈间隙、膀胱阴道间隙等解剖关系变化，使用水分离法不仅能够迅速找到间隙、减少损伤，水垫中加入肾上腺素还能够达到减少出血的目的[15]；2)在阴道前壁切开后应扩大分离间隙直至脱垂的膀胱完全从阴道壁上分离下来，这是由于POP最常见症状为膀胱膨出，而膀胱膨出最常见的原因为中央型缺陷和阴道旁缺陷，只有这样才能使脱垂的膀胱重新复位而保证修补效果[16]；3)在阴道前壁进行修补前应在尿道附近或膀胱颈处进行缝合以达到支撑目的(避免由于膀胱颈尿道处角度消失而导致术后尿失禁发生)，同时能够更好固定脱垂的膀胱；4)后壁的修补缝合应与前壁配合进行，目的是更好地将阴道顶部复位，同时利用中线处的缝线瘢痕为阴道前后壁提供有力支撑，这与很多学者提出的“桥式”修补理念异曲同工[17]。本研究结果表明，患者术后阴道长度与传统术式相比更加令人满意。2008年以来，美国食品药品管理局(FDA)就网片修复引起的侵蚀、感染、穿孔等并发症发出了两次警示，POP手术“去网片化”已成为发展趋势[18]。改良阴道前后壁联合修补术无需各类补片材料，也不需要特殊的手术器械[19]，有一定阴式手术经验(尤其是阴式补瘘手术经验)者易于掌握，经济实用且疗效肯定，适合基层医院推广采用。

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