玻璃酸钠联合药物和功能锻炼治疗早中期膝骨关节炎的疗效分析

苏祥正，李众利，李 冀，张 浩，刘春晖

解放军总医院 骨科，北京 100853

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是常见的退行性膝关节疾病，以关节的进行性狭窄以及软骨退变、骨性增生等为特点，发病率较高，严重影响患者的生活质量[1-3]。目前对于早、中期KOA尚无有效的治疗方法[4-5]。功能锻炼和药物治疗是常见的治疗方法，被广泛应用于非手术治疗的KOA患者[6-7]。关节腔内注射玻璃酸钠也是一类常见的治疗方法并广泛应用，通过对大量的文献进行Meta分析后，美国骨科协会最新指南已强烈不建议其作为KOA的常用药物，认为玻璃酸钠对KOA的效果缺乏有力的证据支持[8]，但美国骨科协会的指南目前仍存有较大争议。玻璃酸钠联合药物和功能锻炼现仍是KOA的常规治疗方法。因此，为了解关节腔内注射玻璃酸钠联合药物及功能锻炼对KOA的具体治疗效果，我们进行了本次随机对照研究。

对象和方法

1 研究对象 选择2015年9月- 2018年1月于本院骨科门诊就诊的KOA患者。纳入标准：1)临床症状及影像学资料提示KOA；2)尚未达手术标准并建议保守治疗；3)早中期KOA；4)同意提供个人临床数据并定期复查；5)同意遵医嘱按时完成整个疗程。排除标准：1)非退行性骨关节炎(如类风湿关节炎、银屑病关节炎等免疫性关节炎)；2)有膝关节外伤史；3)就诊前半年内曾行关节腔内注射(包括皮质醇类药物、镇痛类药物等)；3)既往胃肠道溃疡、出血病史；4)玻璃酸钠药物过敏；5)有精神类疾病病史。

2 分组及用药方法 参与本课题患者随机分入玻璃酸钠组及对照组。对照组患者口服硫酸氨基葡萄糖胶囊(50 mg，3次/d)，持续3个月，此外日常行膝关节功能锻炼，维持膝关节稳定性及活动度；玻璃酸钠组在对照组治疗的基础上加行关节腔内玻璃酸钠注射治疗，每周注射1次(4 ml)，持续4次。关节腔内注射均在本院门诊注射室完成，注射医生均为运动医学病区具有丰富关节腔注射经验的医生，注射点为髌骨上缘和外侧缘延长线的交点。

3 疗效评价 分别于治疗前、治疗后3个月、6个月门诊及电话随访患者，使用改良版美国西大略和麦克马斯特大学骨关节炎评分(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)评估治疗效果。该评分通过疼痛、僵硬和关节活动度评估膝关节功能，共计96分，分值越高提示KOA越严重。

4 统计学分析 使用SPSS19.0软件进行统计分析，所有计量资料以-x±s表示，基线资料采用t检验进行分析，两组不同时间WOMAC比较使用两因素重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料比较 共纳入KOA患者54例，其中玻璃酸钠组28例，对照组26例。两组患者的性别、年龄、身高、体质量等均无统计学差异。见表1。

表1 两组膝关节炎患者的基本资料比较Tab. 1 Comparison of general data of patients involved in present study

2 治疗后两组WOMAC评分比较 治疗后3个月和6个月，两组的WOMAC评分均显著低于治疗前；玻璃酸钠组和对照组在3个月(36.15±10.56 vs 34.00±11.23，P=0.54)和 6个 月 (30.15±11.30 vs 26.50±12.43，P=0.34)时的 WOMAC评分差异均无统计学意义。见图1。

图 1 两组KOA患者治疗3个月和6个月时的WOMAC评分Fig. 1 WOMAC score of two groups at 3 and 6 months

讨 论

本研究通过比较口服药物+功能锻炼与关节腔内注射玻璃酸钠+口服药物+功能锻炼，发现关节腔内注射玻璃酸钠组并未取得优于未注射玻璃酸钠组的疗效。

口服药物治疗和功能锻炼是治疗KOA的常见方法，具有较好的治疗效果，被广泛应用[1,6,9-10]。因此，本实验将其作为基础治疗。玻璃酸钠由大分子黏多糖组成，是关节滑液中自然存在的一类乙酰葡萄糖胺，主要起到缓冲和润滑的作用，也是常用的关节腔内注射用药物[11]。部分文献报道玻璃酸钠能够有效缓解KOA的疼痛症状，同时另一部分文献报道相反的结果[12-13]。Campbell等[14]建议对早期KOA患者进行关节腔内玻璃酸钠注射。2013年的AAOS最新指南通过大量的文献Meta分析后认为并无有效的证据支持玻璃酸钠对KOA的治疗效果，该指南强烈不推荐使用玻璃酸钠治疗有症状的KOA[8]。因此，玻璃酸钠的应用仍存在相当大的争议。但玻璃酸钠作为药物和功能锻炼的补充治疗手段仍然被广泛应用。

有文献指出至少连续3次注射玻璃酸钠后2 ～3个月时治疗效果最佳。但本研究发现在3个月时玻璃酸钠组的WOMAC评分并不优于对照组。与Tammachote等[15]的结果类似[16]。玻璃酸钠主要起着缓解KOA的关节疼痛的作用并通过缓冲和润滑关节保护软组织，而KOA是整个关节(包括骨、软骨、韧带、半月板及滑膜)的改变，KOA的治疗效果应体现在整体关节功能的提升而不是单纯的疼痛缓解。因此我们使用WOMAC这一包含活动度、疼痛和关节功能的整体评分进行评估。本实验的WOMAC评分结果提示与对照组相比，玻璃酸钠组并不能强化或提升口服药物联合功能锻炼这一常规保守治疗方法的疗效。此外，玻璃酸钠的治疗效果持续时间较短，且其镇痛作用可通过口服非甾体类药物进行替代[12]。目前越来越多的指南和综述不推荐关节腔内注射玻璃酸钠治疗KOA，本实验结果也支持这一建议。

此外，玻璃酸钠的应用可能在带来少许好处的同时引起更多的不良后果[17]。关节腔内注射存在引起关节内感染、软骨损伤等严重并发症的可能，且相比其治疗效果，不良反应带来的伤害可能更大[18-19]。因此，从不良反应方面分析，玻璃酸钠在KOA患者中的使用应该更为谨慎。

总体来说，与口服药物联合功能锻炼相比，口服药物联合功能锻炼和关节腔内注射玻璃酸钠并不能取得更好的疗效，我们不推荐使用关节腔内玻璃酸钠联合口服药物及功能锻炼治疗KOA。

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