改良单侧PLIF附加单侧椎弓根螺钉治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳的临床研究

于华

（宜宾市长宁县人民医院，四川 宜宾 644300）

本研究回顾性分析2012-01-2015-01期间行PLIF附加椎弓根螺钉治疗的腰椎间盘突出伴腰椎不稳患者病例资料，比较单侧和双侧PLIF附加椎弓根螺钉治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳的近远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2012-01-2015-01医院收治的腰椎间盘突出伴腰椎不稳患者76例作为研究对象，根据手术方法分单侧PLIF组（34例）和双侧PLIF组（42例）。单侧PLIF组中，男性15例，女性19例，年龄39～67岁，平均（51.06±4.22）岁；病程 6～16 个月，平均（8.94±1.09）个月；双侧 PLIF组中，男性20例，女性22例，年龄35～64岁，平均（50.97±3.96）岁；病程 5个月～18个月，平均（10.03±1.13）个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 样本选择标准

纳入标准：①术前X线、CT或MRI线显示腰椎间盘突出症病变节段为L4-5节段，符合腰椎不稳诊断标准[1]：腰椎过伸过屈位X线摄片上相邻椎体前后移位＞3 mm，或上位椎体的下终板与下位椎体的上终板之间的角度变化＞11°；②无脊柱疾病史、脊柱外伤史、既往胸腰椎手术史；③经6个月以上保守治疗效果欠佳。排除标准：①病灶累及节段在2个及以上，或其他节段病变；②合并重度骨质疏松、腰椎畸形；③合并严重脏器官功能不全、急慢性感染、恶性肿瘤；④需要双侧减压的患者；⑤过度肥胖。

1.3 方法

单侧PLIF组：全麻后取俯卧位，C型臂X线透视机下确定腰椎病变节段。取腰背正中手术切口，自有神经根痛症一侧进入，骨膜下剥离单侧的椎旁肌，充分显露该侧椎板和关节突。C型臂X线透视下，经关节突外侧缘和横突中线行单侧椎弓根钻孔，置入螺钉。咬除该侧椎间和部分关节突关节、黄韧带；扩大椎板间隙暴露前方椎间隙，行椎管内减压，去除椎间隙内残留软组织，但保留椎板的完整性；撑开椎间隙至满意高度，椎间隙前方置入自体骨粒，取合适椎间融合器置入并预充填骨，X线透视下观察融合器位置理想。安装连接杆，根据实际情况压紧椎间隙避免融合器突出。

双侧PLIF组：全麻后取俯卧位，C型臂X线透视机下确定腰椎病变节段。取腰背正中手术切口，剥离双侧竖脊肌，显露双侧椎板及关节突关节，C型臂X线透视下行双侧椎弓根钻孔、螺钉置入，除椎管狭窄需双侧开窗减压外，其余与单侧PLIF一致。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用χ2检验计量资料，采用±s表示，采用t检验。P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组植骨融合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；单侧 PLIF 组手术时间短于双侧PLIF组，术中出血量少于双侧PLIF组，术后输血率为0低于双侧PLIF组的11.90%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 ODI评分、改良JOA评分比较

两组术前ODI评分、改良JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3个月及末次随访ODI评分较术前降低，改良JOA评分较术前升高（P＜0.05）；两组术后3个月、末次随访时ODI评分、改良JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

2.3 两组术前及末次随访椎间隙高度、椎体滑移间距差值比较

单侧PLIF组术前及末次随访时椎间隙高度、椎体滑移间距差值均少于双侧PLIT组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

2.4 并发症发生率比较

两组术后均未出现切口感染、硬脊膜撕裂、神经损伤等并发症；末次随访X线未发现腰椎不稳及断钉、段棒松动现象，固定节段未再发腰椎间盘突出症。单侧PLIF组术后切口愈合延迟、遗留腰背痛及末次随访时ASD发生率分别为 0、2.94%、5.88%略低于双侧PLIF组的 4.76%、11.90%、14.29%，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表1 两组手术情况比较（±s，%）

表1 两组手术情况比较（±s，%）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后输血率 植骨融合率单侧 PLIF 组 34 98.64±26.34 175.26±69.41 0 32（94.12）双侧 PLIF 组 42 135.17±39.64 332.67±76.08 5（11.90） 40（95.24）χ2/t - 4.509 8.731 4.333 0.047 P-＜0.001 ＜0.001 0.037 0.828

表2 两组手术前后ODI评分、改良JOA评分比较（±s）

表2 两组手术前后ODI评分、改良JOA评分比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后3个月比较，#P＜0.05

组别 n 观察时间 ODI评分（分） 改良JOA评分（分）单侧PLIF组 34术前 52.26±5.16 12.26±2.30术后 3 个月 24.29±4.18* 26.94±4.16*末次随访 16.33±3.10*# 27.39±3.06*双侧PLIF组 42术前 50.05±6.24 13.04±2.28术后 3 个月 26.64±5.16* 26.57±4.22*末次随访 17.21±3.09*# 27.17±2.94*

表3 两组术前及末次随访椎间隙高度、椎体滑移间距差值比较（±s）

表3 两组术前及末次随访椎间隙高度、椎体滑移间距差值比较（±s）

注：与双侧PLIF组比较，*P＜0.05；

组别 n 观察时间 椎间隙高度（cm） 椎体滑移间距（cm）单侧PLIF组 34术前 0.60±0.09 0.13±0.01末次随访 0.58±0.07 0.14±0.02差值 0.02±0.01* 0.01±0.01*双侧PLIF组 42术前 0.61±0.01 0.14±0.02末次随访 0.55±0.07 0.17±0.03差值 0.04±0.03 0.03±0.03

表4 两组术后及随访时并发症发生率比较（%）

3 讨论

不同于传统双侧PLIF术，改良单侧PLIF术自有神经根症状一侧入路，术中经剥离单侧椎旁肌，咬除一侧椎板、关节突等，可减少对对侧肌肉及后方组织的破坏；术中仅需附加单侧的椎弓根螺钉固定即可保持足够的初始稳定性；因固定节段和邻近节段椎体负荷分散，可避免邻近节段应力集中，预防术后远期ASD。王运涛等[2]对单侧和双侧PLIF附加椎弓根螺钉的生物力学进行分析，发现单侧椎弓根螺钉固定可提供足够的稳定和矫正脊柱的失稳。张昊等[3]指出，单侧和双侧PLIF和椎弓根螺钉固定均可重建融合节段的稳定性，融合率基本无差异。

本研究中，单侧PLIF组手术时间、术中出血量均少于对照组，术后输血率低于对照组（P＜0.05），考虑改良单侧PLIT附加单侧椎弓根螺钉手术操作相对简单，可减少术中损伤。两组患者术后椎体融合率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明改良单侧还PLIF和传统双侧PLIF可获得同等的椎间融合率。两组术前、术后3个月及末次随访时ODI评分、改良JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种手术治疗效果相当。本研究中，单侧PLIT组术前及末次随访时椎间隙高度、椎体滑移间距差值均低于双侧 PLIT 组（P＜0.05），考虑与双侧PLIT组末次随访时邻近节段退变有关，但两组差值均较小，考虑随访时间短，邻近节段退变尚不明显。

就两组术后并发症来看，在切口愈合延迟、切口感染、术后神经根痛加剧上比较差异无统计学意义（P＞0.05）；单侧PLIT组遗留腰背痛的几率明显略低于双侧PLIF组，考虑单侧PLIF术中可保留对侧肌肉和后方组织，而双侧PLIF术中肌肉和后方组织受到广泛破坏有关。脊柱融合后ASD问题是困扰脊柱外科医师的重要问题，国内外以学者一致认为，腰椎融合术ASD造成腰椎内活动度改变，增加相邻椎间盘压力，负载力增加，可能引起邻近节段继发损伤[4]。本研究中，单侧PLIF组ASD发生率低于双侧PLIF组，考虑与以下因素有关：双侧PLIF附加双侧椎弓根内固定破坏了双侧脊柱后柱结构，导致医源性椎体不稳，相邻节段的集中应力增大；双侧PLIF坚强的内固定牺牲了融合节运动，使得脊柱生物力学发生改变；但两组随访时ASD比较差异无统计学意义（P＞0.05），有待进一步延长随访时间了解ASD发生情况。

改良单侧PLIT附加单侧椎弓根螺钉固定治疗腰椎退行性病变效果满意，但手术期间还需注意以下几点：①严格把握手术适应证，对于双侧神经根受压、过度肥胖的患者仍需选择传统双侧PLIF手术，才可获得理想的手术效果；②术前进行详细的影像学检查，包括X线、CT、MRI等，测量责任椎体前后径及椎体高度，选取合适的融合器，避免融合器过大造成的植入位置不当，或融合器过小导致的融合器脱出，影响椎间融合；③椎体终板不仅可为植骨区提供充足的血液循环，还能支撑融合器，因此术中应保留椎板的完整性；椎间融合时彻底清除椎板终板的软组织，避免假关节形成；④对融合器前方进行植骨，便于在椎体间形成骨性连接，提高椎体融合的稳固性。

[1]沈剑粦,王宸.退行性腰椎不稳诊断的研究进展[J].东南大学学报(医学版),2013,32(1):118-121.

[2]王运涛,吴小涛,陈辉,等.内窥镜下后路腰椎椎体间融合附加单侧椎弓根螺钉固定的临床初探[J].中国矫形外科杂志,2012,22(23):632-636.

[3]张昊,胡亚威,菅新民,等.两种不同椎弓根螺钉内固定术式对腰椎稳定性影响的生物力学对比研究[J].中国临床解剖学杂志,2016,34(2):220-223.

[4]张红军,王群波,黄文强,等.MRI辅助髓核容积测定评价单侧椎弓螺钉置入并椎间融合对邻近节段的影响[J].中国组织工程研究,2016,20(9):1315-1321.