经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床观察及其疗效相关因素分析

李皓

（武汉市武昌医院骨科，武汉 430063）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是中老年人群出现长期慢性腰腿痛的主要病因，早期经保守治疗后一般可有效缓解症状，但其治疗周期长，且症状易反复发作[1]。随着患者病情的进展，对于保守治疗3个月以上仍无显著改善者，临床多建议行手术治疗。既往经后路行椎板切除减压或椎板开窗髓核减压术，甚至行椎间融合内固定等手术，但开放手术的创伤大、出血量多，且较多破坏脊柱后方结构，不利于患者早日康复和维持脊柱稳定性[2]。近年来，随着内窥镜技术在脊柱外科的开展，经皮椎间孔镜技术已逐渐应用于LDH的手术治疗中，其手术切口小、出血少，较少破坏脊柱后方结构，微创优势明显，且早期疗效可靠，但亦有少数患者术后改善不显著，甚至出现手术失败现象[3-4]。为了进一步观察经皮椎间孔镜技术治疗LDH的手术疗效，并探讨与其疗效相关的影响因素，本研究收集了我科2014-06-2016-07行经皮椎间孔镜技术治疗的97例LDH患者临床资料，对其随访结果和相关因素进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 样本选择

纳入标准：①有明显腰痛或伴腿痛，结合X线、CT等影像学检查，其临床症状、体征与影像学表现相符，予以确诊为LDH者；②单节段突出者；③经正规保守治疗3个月以上，但无显著改善者；④术后随访时间不少于1年者。

排除标准：①合并腰椎不稳或滑脱者，或合并椎管狭窄者；②既往有腰椎外伤或手术史者，以及非椎间盘突出压迫神经根所致腰腿痛者；③局部有感染、结核或肿瘤等病理性改变者；④突出节段为两个以上者；⑤L5-S1节段髂嵴较高，影响孔镜系统入路穿刺者；⑥随访时间不足1年者。

1.2 临床资料

97例患者均符合上述纳入标准，均依据《腰椎间盘突出症（第四版）》的诊断标准予以确诊为LDH。其中男61例，女36例；年龄39-71岁，平均51.6岁；突出节段：腰3-4节段17例，腰4-5节段59例，腰5-骶1节段21例；病程：4个月-3年，平均10.5个月。

1.3 手术方法

患者行局麻，取俯卧位，术前经C臂机透视确认手术节段，进行穿刺点的皮肤定位。其中腰4-5与腰5-骶1节段穿刺点为棘突中线旁开12-14 cm；腰3-4节段则选取棘突中线旁开8-10 cm。将穿刺针经椎间孔进入椎间盘内，沿导针作0.8 cm切口，经导针置入逐级扩张导管，扩张完毕后建立工作套管，再次行C臂机透视确认工作套管进入的深度与位置正确后，对椎间盘进行亚甲蓝染色，连接孔镜系统，在孔镜下将术野周围组织清理干净，调整其角度、确认髓核位置后，经微型钳将髓核组织取出，将碎屑清理干净，对硬膜囊和神经根进行彻底减压。术中注意密切询问患者疼痛情况，若有异常变化应立即停止手术并排查，以防出现神经根误伤情况。术后反复冲洗术区，缝合切口，术毕。

术后处理：所有患者术后2 d内均予以抗生素静脉滴注预防感染，术后即可在床上进行下肢抬高锻炼，术后1 d可戴腰围下地行走，并进行腰背肌功能锻炼。

1.4 研究方法

（1）疗效观察：所有患者术后均获随访1年以上，分别于术前、术后3 d、3个月和1年时，进行腰痛VAS评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry Dability Index,ODI）评价；随访1年时，采用改良Macnab标准进行疗效评价，优：临床症状、体征完全消失，恢复日常工作、学习；良：术后症状、体征显著改善，但仍有轻微症状，能胜任日常工作和学习；可：术后有所改善，但仍有一定的活动受限，对日常生活和学习有所影响；差：治疗后无明显改善，甚至加重。总有效率=（优+良+可）/总例数×100%。

（2）于末次随访时，将其疗效作为自变量（优、良为疗效佳；可、差为不佳）；将患者性别、年龄、病程、临床症状、突出节段、椎间盘退变程度、纤维环有无破裂、有无Modic改变等资料作为因变量，统计上述所有数据后，对自变量与因变量进行单因素分析，结果有统计学意义者进一步行多因素Logistic回归分析，数据处理工具采用SPSS 21.0中文版统计学软件，以P<0.05为差异有统计学意义的判定标准。

2 结果

2.1 疗效观察

97例患者均顺利完成经皮椎间孔镜手术，手术时间47-75 min，平均61.3 min；术中未出现神经根或脊髓误伤事件。术后均获随访1年以上，其手术前后的VAS评分和ODI评分见表1内容。

术后1年时，采用改良Macnab标准进行疗效评价，其中优43例，良36例，可11例，差7例，总有效率为92.8%。

表1 97例LDH患者行椎间孔镜手术前后的疗效观察

2.2 单因素分析

由表2可见，年龄、临床表现、病程、椎间盘退变程度Pfirrmann分级等4项因变量在疗效为佳与不佳的自变量中，呈现典型的统计学差异性（P<0.05），提示这4项因素与术后疗效之间有密切的相关性。

2.3 多因素Logistic回归分析

表2 单因素分析

将上述单因素分析中有统计学差异的4项因素进一步以多因素Logistic回归分析进行处理，结果可见，病程>12 个月（β=1.328，S.E=0.624，P=0.005）、Pfirrmann Ⅳ级（β=-1.452，S.E=0.061，P=0.013）、腰腿痛并重（β=-1.287，S.E=0.062，P=0.025）、年龄≥50 岁（β=-1.829，S.E=0.057，P=0.037），均为影响经皮椎间孔镜技术治疗LDH疗效的独立危险因素。

表4 多因素回归分析结果

3 讨论

3.1 经皮椎间孔镜技术治疗LDH的优势

LDH在中老年人群的发生率较高，也是导致长期慢性腰腿痛的主要病因，据临床报道，约80%以上的早期患者可经正规保守治疗获得缓解，但长期保守治疗无效者一般建议行手术干预[5]。经皮椎间孔镜技术是目前最先进的脊柱微创手术之一，其通过椎间孔入路，经需8 mm左右的小切口即可建立工作通道，将LDH患者突出的髓核组织摘除干净，疗效可靠。与传统手术方式相比，经皮椎间孔镜技术有以下优势：①创伤小。其手术切口仅7-8 mm左右，术中出血量少，避免了广泛剥离椎旁肌肉和韧带等组织，避免了术后残留顽固性腰痛。王湘江等[6]对比了孔镜技术与Quadrant微创通道治疗LDH的临床疗效，结果发现，孔镜技术的出血量更少、住院时间更短，且术后3 d、1个月和3个月时，其腰痛VAS评分亦显著低于通道组（P<0.05）。本研究中，患者腰痛VAS评分术后3 d已显著降低，至3个月时，已由术前的（7.61±1.56）分降至（1.35±0.32）分，改善极为显著（P<0.05），且总有效率达到92.8%，证实了其有效性。②孔镜技术是通过椎间孔入路，仅需切除部分上关节突结构，避免了传统后路手术中对椎板、关节突等结构的广泛破坏，有利于保持脊柱后方结构的稳定性[7]。③对高龄患者来说，其心肺功能均较差，长时间俯卧位手术的耐受性不佳，而孔镜可选择侧卧位手术，可保障手术顺利开展（本研究97例均顺利完成孔镜手术）。④孔镜技术仅采用局部麻醉即可开展，患者处于清醒状态，有利于避免神经损伤，同时也避免了全麻或硬膜外麻醉的风险，本文97例患者术后均未发生神经根或脊髓误伤事件。

3.2 经皮椎间孔镜技术的疗效相关因素

虽然经皮椎间孔镜技术在多数LDH的疗效较佳，但少数患者术后并无显著改善，甚至有一定的复发率。洪晔等[3]报道了3例孔镜手术失败、中转为开放性手术者，失败原因分别为出血、疼痛和硬膜外高压；黄曹等[8]分析了5例孔镜手术失败者，包括腰4-5突出2例、腰5-骶1突出3例，认为其失败原因主要为适应证、手术入路、手术方案选择不当。本研究97例中，疗效较差7例、一般11例。为分析其疗效的影响因素，我们将疗效作为自变量，患者的性别、年龄、病程、临床症状、突出节段、椎间盘退变程度、纤维环有无破裂、有无Modic改变等资料作为因变量，进行相关因素分析。单因素分析提示，年龄、临床表现、病程、椎间盘退变程度Pfirrmann分级等4项因变量有统计学差异性（P<0.05）；多因素Logistic回归分析提示，病程>12个月、腰腿痛并重、年龄≥50岁、椎间盘退变程度为PfirrmannⅣ级，均为影响经皮椎间孔镜技术治疗LDH疗效的独立危险因素。

关于年龄对其疗效的影响，一般认为，椎间盘退变程度与患者年龄有密切关系。年龄越大，则髓核含水量越少、椎间盘的生物力学性能亦明显降低。当年龄达到50岁以后，不仅椎间盘退变明显，亦多伴有椎间关节增生、椎管狭窄、神经根粘连等改变[9]，增加了孔镜手术难度。另外，LDH是腰椎退行性疾病之一，椎间盘退变程度随年龄的增加而日趋严重，从理论上来说，其退变程度越重，则孔镜技术操作难度越大，对疗效亦有显著影响，Ng等[10]的研究也有相似观点。本研究结果表明，椎间盘退变程度为PfirrmannⅣ级是影响孔镜疗效的独立危险因素之一。

LDH是一种进展性的退行性疾病，其最佳微创手术时间为病程6个月以内，此时患者退变程度和神经受损程度较轻，术后恢复效果亦较好；若病程在1年以上，则局部退行性病变已有加重，术后疗效亦受一定影响。Manchikanti等[11]亦认为，若LDH患者病程越久，术后功能恢复时间亦越长，疗效越受影响。本研究疗效不佳的18例中，有12例病程在1年以上（占比66.7%），而疗效优良的79例仅20例病程>1年（占比25.3%），也说明了这一点；多因素Logistic回归分析则进一步证实，年龄>12个月是一项独立的危险因素。

关于其临床症状对疗效的影响，本研究疗效优良的79例中，仅15例腰腿痛并重（占比19.0%）；而疗效不佳的18例中，则有9例同时腰腿痛并重（占比50%），提示腰腿痛并重与术后疗效有密切关系（P<0.05）。我们分析其原因，LDH患者腿痛多由于神经根受机械性压迫所致，而腰痛则多见于炎症刺激和免疫反应所致。若腰腿痛均严重，其发病机制则较为复杂。据姜波等[12]报道，LDH患者行半椎板减压髓核摘除术后，其疗效与临床表现明显相关：以腿痛为主者疗效最佳，而腰腿痛并重者疗效最差。这一结果与本研究疗效优良的79例临床症状分布特点相符（腿痛者41例，腰痛23例，腰腿痛并重15例）。在多因素Logistic回归分析亦显示，腰腿痛并重是一项独立的危险因素。

综上所述，LDH患者行经皮椎间孔镜技术治疗，其创伤小、疗效较好。但年龄在50岁以上、病程1年以上、椎间盘退变程度为PfirrmannⅣ级、腰腿痛均严重者，均是导致疗效不佳的危险因素之一。

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