走向国际的“江氏吻合术”

熊志翔

食管癌在我国是一种常见的恶性肿瘤。许多一线城市的大医院总会收治大量的食管癌患者，这些患者大多来自周边比较贫穷的地区，且都是在进食梗阻比较明显时才来就诊。虽然放化疗可以延緩食管癌患者的病程进展，但手术仍然是食管癌最主要的治疗方式。手术不仅可以切除肿瘤，而且能解决患者的进食问题，改善患者生活质量。但是，食管癌手术治疗是目前常见的手术中并发症最多，死亡率最高的之一。

2013年美国医疗保险统计的数据显示，食管癌手术死亡率为8.9%，甚至高于主动脉瓣换瓣手术。很多文献报道的食管癌手术总体并发症相当高，都在40%以上。由于并发症多、死亡率高，手术不仅可能对患者在身体上、心理上，及经济上造成很多的伤害和负担。同样，很多胸外科医生，尤其是年轻医生在为食管癌患者手术时也会有很大的压力。

2014年，日本学者曾做过统计，微创手术并未降低手术并发症。有些报道甚至认为微创手术吻合口并发症高于开胸手术，因此有很多胸外科医生对开展微创手术有顾虑。

食管癌手术的常见并发症有肺部感染、胃食管吻合口漏、胃食管反流和吻合口狭窄等。虽然微创胸腔镜食管癌手术近几年已经普及，但是手术并发症并没有减少。手术切除食管肿瘤之后，必须将胃与剩余的食管吻合。这些并发症几乎都与吻合口有关系。因此，要避免这些并发症的发生，必须在吻合技术上进行根本性的改进，才可能真正提高食管癌患者术后的生活质量。

新技术临床效果出乎意料的好

重庆大学附属肿瘤医院胸外科主任江跃全率领的胸外科团队，巧妙创新了一种新的食管癌手术吻合技术，这种技术能很好地避免各种手术并发症。此技术论文在国际期刊上发表后，被命名为“江氏吻合术”，得到了国际上的认可。

江跃全于2013年便开始了食管癌微创手术的研究。为了更彻底地清扫纵隔淋巴结及微创手术中胃食管吻合方便的需要，目前国际上食管癌手术几乎都是采用颈部吻合。然而，如上面所提到的，颈部吻合并发症很高，严重影响手术效果及手术价值，对患者也造成很大的伤害。

食管癌手术吻合口并发症高的原因，一是因为吻合口距离腹腔较远，有张力，易导致吻合口不愈合。其次就是为了将胃上提至颈部，大部分胃血管都被离断，容易发生胃远端缺血坏死。另外，食管细小，与胃吻合后形成的瘢痕会造成吻合口狭窄，严重影响进食。一般的吻合方法也不具备抗胃食管反流的解剖结构，因此食管癌手术后的患者胃食管反流很严重。

端侧吻合是目前食管癌手术最常用的吻合方法，有手工分层缝合，也有圆形吻合器吻合，但都没有避免胃食管吻合的缺陷。

江跃全查阅大量资料，发现20年前有个叫collard的医生报道了一种侧侧吻合的方法。这种方法吻合口面积大，当时设计这种方法的目的是为了避免吻合口狭窄。但并没有设计出能有效避免其他并发症的结构。这种吻合方法由于胃与食管不在同一轴线上，吻合口平面的张力不均匀，容易导致吻合口漏。这种方法似乎与大家对吻合的传统认识不同，并没有引起重视，也没有被广泛应用。

“这种方法其实对胃壁血供的保护最合理，不容易引起吻合口缺血。如果能设计出一种新的胃食管吻合方法，既能利用这种侧侧吻合方法的优点，又能让胃和食管在一条轴线上，避免吻合口张力不均匀，减少吻合口漏，同时还有抗胃食管反流的作用，则可以避免目前食管癌手术吻合口的主要并发症，将会是食管癌手术吻合技术的重大突破。”江跃全认为。

为了研究新的吻合方法，江跃全首先建立了理想的吻合口的3D模型（图1）。然后经过动物实验，研究如何通过手术的方式达到这种3D模型的效果（图2）。在动物模型顺利完成后，江跃全将这种方法用于临床，临床效果出乎意料的好。江跃全又在临床中不断改进方法，技术更加成熟。

江跃全将这种方法在临床应用3年，亲自主刀完成300多例食管癌手术。其中，仅4名患者发生吻合口漏，发生率在1%以下，而一般文献报道的食管癌术后颈部吻合口漏都在10%～30%；而3年期间，无1例患者死亡，仅一例患者因吻合口狭窄接受了一次扩张治疗，胃食管返流症状也明显轻微，很多患者术后即使平卧也没有反流症状。而以往文献报道中，狭窄和反流症状发生率都高于30%以上。对食管癌术后患者，都要求半卧位睡觉。

“江氏吻合术”受到关注

江跃全在开展新手术技术研究时也遭受到质疑。因为重庆肿瘤医院的胸外科是近几年才开始起步的科室，重庆肿瘤医院在肿瘤医院系统中也不算大医院。因此江跃全的新吻合技术最初在国内并没有引用重视，一些知道的人也持怀疑态度。

2016年，江跃全将这种方法的文章投到国际食管疾病大会（ISDE）组委会，很快就收到大会发言的邀请。这届食管疾病大会只有11个中国医生获得发言机会。ISDE每两年才举办一届，是最有影响的国际食管癌会议，审稿都是由组委会人员将稿件编号去掉名字和国籍，然后寄给5名专家评审打分，根据分数高低决定是否给与发言机会。江跃全能获得会议发言的机会，也说明了大会组织者及审稿专家对这项吻合技术的重视。江跃全发言结束后立即引起与会专家的极大兴趣，现场有很多提问。

经过3年病例数及手术经验的积累，江跃全对该吻合技术有了更多临床数据的支持，也对该技术操作不断进行改进，使操作更简便，更容易达到满意效果。今年，相关的文章在中国微创外科杂志及英国出版的国际外科杂志上发表。这种方法设计巧妙，操作简单，容易掌握。由于这种吻合方法即包含了侧侧吻合，又包含了端端吻合，还包含了套入吻合的部分，不容易命名。因此在英文文章中就以“江氏吻合技术”命名，文章的发表也使江氏吻合命名得到国际认可。

2018年的国际食管疾病大会再次邀请江跃全进行大会发言。这次会议特别给了他15分钟的发言时间，而一般国际大型会议只有8分钟～10分钟的发言时间，这说明江氏吻合技术引起了国际上的高度关注。

江跃全也经常到其他医院进行技术指导。目前已经有20余家医院在江跃全的指导下开展了食管癌手术的江氏吻合术。凡是开展了江氏吻合术的医院，无不感受到该吻合术的优势。采用江氏吻合术后，患者生活质量明显提高。医生普遍感觉，食管癌手术不再是以前对患者创伤很大的手术。

手术直播见证创新技术有效性

江跃全在临床工作中善于思考、勇于面对困难，他还创新了不经胸腔的食管癌切除手术。

2015年初，江跃全接诊了一位食管癌患者。单纯从食管癌病变来看，还处于早期，可以手术，但是患者只有一侧肺。平时胸外科医生都是经过胸腔切除食管，手术中需要一侧肺萎陷下去才能手术。而这名患者由于只有一侧肺，不能经胸腔手术。

以前对这类患者，可能会使用一种手术方法就是直接行食管拔脱。这种方法不经过胸腔，但只适用于食管癌非常早期的患者。而且由于是盲目抽脱食管，造成大出血及气管膜部破裂的机会很高，随着微创手术的开展，现在该手术方式几乎被放弃。江跃全想，能不能分别从腹腔及颈部在腔镜下游离食管，代替食管拔脱手术，这样就可以避免盲目拔脱食管引起的手术风险，手术比经胸腔更加微创。但是要从颈部经纵隔游离食管，必须给纵隔充氣。有专家尝试经纵隔镜游离食管，由于无法给纵隔充气，没有一定的手术操作空间，因此操作很困难，手术很难完成，技术没有成熟。

江跃全经过反复试验，自创了一种可以从颈部给纵隔充气的装置（图4）。第一次手术，就比较满意地完成了手术。在完成了30例不经胸食管癌手术后，江跃全的这项技术对早期食管癌患者已经达到了经胸腔手术的效果，甚至对某些部位的显露更优于经胸腔手术。

江跃全的这项技术在最初报道时同样也遭受到了不少质疑。在一次会议上，有专家提出该技术是一个日本胸外科医生先开展的，江跃全只是参照人家的方法，日本人的方法更先进。江跃全立即查阅了所有文章，发现那个日本人2015年的文章所说的，只是用腔镜来游离纵隔淋巴结，后来的会议才有对食管游离的介绍，而且两种方法完全不同。江跃全的方法是借鉴以前的食管拔脱手术原理，要离断食管，而且分别从颈部两侧进行操作。整个操作过程就像一般的经胸腔腔镜手术。而日本人的方法就像做纵隔镜的方法。相较于日本人的方法，江跃全的方法操作简单，更容易掌握，手术时间比日本人的方法减少一半，而且手术对重要结构显露更清楚，淋巴结清除更彻底。这种方法尤其适合中下段食管癌、患者肺功能较差不能耐受经胸腔手术的患者。

2017年4月19日，《新京报》“我们视频”推出江跃全作为抗癌医生的一天。该直播上线，从早上6点过起床开始，到晚上10点过下班，江跃全连轴做了三台高难度的肺癌、食管癌手术。直播吸引了超过100万网友观看，评论数达到43万。其中一台食管癌手术就是江跃全自创的不经胸腔的食管癌切除手术。这名患者曾在当地一家大型教学医院就诊，因为肺功能差，医院采取保守治疗。当患者听说江跃全有一种新的手术方法可以为肺功能较差的患者手术时，就和家属一起，直接拿着CT片找到江跃全。那天的直播除了专业的胸外科医生观看，还有很多非专业人员观看。更重要的是，患者家属也在直播间观看手术直播。

有自己创新的东西能真正用于实际工作中，并且确有很好的效果，是让江跃全真正感到欣慰的事情。他希望有更多创新的技术能真正用于临床，走向世界，真正帮助更多中国患者，甚至全世界的患者。