治疗肿瘤 首选国内，再考虑国外

栾兆琳

据一家知名境外医疗中介公司的负责人介绍，每年接待的出国看病患者中，肿瘤患者是最多的，而且病种的分布跟中国近些年疾病谱的分析基本吻合。那么，国外医院治疗肿瘤有哪些优势？哪些肿瘤值得出国寻求诊疗？哪些肿瘤在国内就可以得到很好的治疗？国内外治疗水平差异大吗？

肺癌治疗：中美理念差别不大

在出国治疗肿瘤的患者中，肺癌患者的数量是最多的。肺癌的治疗有几种基本的方法：手术、放化疗、靶向治疗和免疫治疗。这些治疗理念和方法，美国与中国比较有哪些差别呢？

北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内一科主任王子平曾经在美国安德森癌症中心学习和工作过一段时间。他分析说，美国的治疗理念与中国比较大的肿瘤医院差别不是很大。不同的是，美国的新药研发能力比国内要强，很多新药在开展临床试验，所以美国的患者尝试新药物的机会比国内患者多。此外有些新药，如免疫治疗药物已先于我国投放临床，所以即使临床中接受这些新的治疗的机会也较多。还有，很多药物已经被保险覆盖，无论医患对于采用，或接受这些治疗均显得较为宽松。

王子平认为，在肺癌临床诊治中，中外最大的差异不是技术和理念，而在于体制、医患所持的价值观的差异。王大夫说，美国分级诊疗模式使得诊疗秩序井井有条，医生不会每天应付无意义的繁琐之事，能集中精力诊治患者；医患关系较为和谐，相互信任使得运行成本下降。而与之相对，国内存在医患相互怀疑的情况。在国外就诊的中国患者，对相同的检查、治疗依从性相对好很多。

另外，国外的医院间医疗技术水平的差距不像中国这么大，发展比较均衡，给患者提供的服务水平较为一致，这无疑让治疗水平得到相应提高。

总体比较而言，从治疗理念、观念来看差异并不大。体制带来的差异需要有关部门长期进行调整，这也与国家的经济总体水平相关。

保乳治疗：重在早发现

有一位年轻的姑娘不幸罹患乳腺癌，大夫说必须得全切。姑娘觉得还是保命要紧，于是决定手术。可是当她真正躺在手术床上，想象着自己只剩一侧乳房的样子时，她忽然后悔了，她当场中止了手术。一个朋友建议她去美国，据说，美国的保乳术比率比较高。于是，这个姑娘联系了中介，出国进行了保乳术的手术治疗。术后定期复查，一直没有出现复发转移。

国外的保乳术比例为什么会比中国高呢？他们乳腺癌的手术技术果真比中国高吗？患了乳腺癌值得去国外治疗吗？

北京协和医院乳腺外科副教授沈松杰曾在哈佛大学医学院工作学习过，对美国顶级医疗机构的乳腺癌治疗技术有直接的了解和认识。他说，欧美的保乳率，尤其是美国和英国，一般是在60%～80%。而国内乳腺癌的保乳率仅20%左右。比如北京协和医院乳腺外科，之前一直维持在百分之十几到二十几的样子，近几年有所上升，目前达到30%左右，确实是比国外的比率低。为什么会有这样的差距呢？沈大夫分析有如下几个原因。

1.第一个原因是国外早期诊断率高。发达国家定期筛查的措施很到位，所以他们发现的乳腺癌以0期和1期为主。而中国女性防癌意识比较差，没有定期的筛查，很多人都是自己感觉不舒服了才发现的。所以在中国乳腺癌发现的时候一般都到了2期或者3期，甚至出现了远处转移（4期）。

早期乳腺癌保乳的机会比晚期乳腺癌要大很多。因为肿块小，需要切除的乳腺组织也比较少，保乳后外形也比较美观。

2.中国人与欧美人人种不同。中国女性的乳房体积比欧美国家的女性要小。所以，相同的肿块，在大体积乳房中所占的比例要小，保乳的概率就大。沈松杰说，所谓的保乳，并不是说不全切乳房就是保乳，而是要把乳房维持在一个美好的形态。沈松杰曾经接诊过一些在其他医院保乳术后的患者，乳房的样子惨不忍睹。虽然没有全切乳房，但是由于肿块所占比例较大，切除范围也比较大，又没有进行很好的塑形，像这种保乳术，保下来也是没有意义的。

3.中国医生的保乳意识和对疾病的认识。有些大夫会认为保乳术是不安全的，复发概率大。保乳术后必须进行放疗，如果保乳术后不进行放疗，复发概率的确非常大。我们可以认为，保乳手术+术后放疗=保乳术。但是有一些医院是没有条件进行放疗的，需要转诊就比较麻烦，造成有些医生不能或嫌麻烦不愿去进行保乳治疗。

“保乳术后不放疗，復发风险是15%左右；术后放疗，复发风险只有2%～5%。文中的那个故事中的主人公，也许是遇到了一位乳腺癌治疗理念落后的大夫，也有可能是病情相对比较复杂，由于没有面诊病人，只能猜测了。”沈松杰说。

4.患者对乳腺癌的认识也是重要影响因素。很多符合保乳条件但要求全切的患者大部分都是因为害怕复发。沈松杰曾经遇到一位年轻患者，原位癌，肿瘤体积特别小，但是她坚决要求全切，还是有点可惜。还有一部分患者害怕放疗的副反应，害怕射线会对人体有害。从沈松杰的经验来看，这种担心是完全没有必要的。最新的研究证实，对于符合保乳条件的患者，经过规范的手术和放疗，其局部复发风险、远处转移风险以及死亡风险与全切相比都没有明显差异。此外，环境和氛围也对患者的选择产生影响。中国人的从众心理是比较重的，假如周围有亲友得了乳腺癌，保乳术后效果非常好，那么这个患者很可能就会选择保乳。但是如果周围的亲友保乳术后复发了，那这位患者很可能就会要求全切。

当然，还有的地区，放疗是不纳入医保的，患者面临几万元的放疗费用，只能选择手术全切。

在哈佛大学医学院期间，沈松杰大夫感觉到他们治疗乳腺癌的技术水平与北京协和医院是差不多的。“中国人口基数大，患者数量多，手术是一个技术活，做多了水平自然就会高。所以从这个层面上来看，我觉得协和医院的手术技术更熟练、水平更高。”沈松杰说，“不只北京协和医院，中国的大医院乳腺癌手术水平总体都不比欧美的差。无论是从患者的生存时间，还是从并发症以及治疗效果上来看，我们都不劣于欧美国家。中国保乳率的提高，还有赖于医学知识的宣传和教育。”

沈松杰说，欧美国家的大夫，只要能开展乳腺癌手术治疗的，大夫的水平基本上差不多，治疗基本上也是规范的。但在国内，医院间的技术水平不太均衡，有的医院甚至没有放疗设备，所以沈大夫认为，提高基层医院的乳腺癌诊治水平还任重道远。

乳腺癌治疗的药物上，中外也存在一些差异。沈松杰大夫说，术后的药物治疗大致有两种。一种是针对早期乳腺癌的术后治疗，以预防复发转移，治愈患者为主要目的，叫做辅助治疗药物。另一种是针对复发转移后的乳腺癌，以延长患者的生存期为主要目的，叫做解救治疗药物。辅助治疗的药物，国内外的差别不是很大。但是在解救治疗方面，我国药物的可及性就要差一些。有很多治療肿瘤的新药，因为种种原因短时间内很难进入中国。除非有一些药物可能需要做临床实验，会与协和这样的大医院来进行临床实验的试点。所以，那些对国内药物产生耐药的患者，已经到了无药可用的地步了，如果有经济条件，还是值得去国外来进行药物治疗的。比如说帕妥珠单抗，这是一种靶向药物，对晚期乳腺癌的疗效非常好。另外还有一种叫TM-D1，这种药物是靶向赫赛汀加上化疗的治疗效果，很适合对赫赛汀耐药的患者使用。类似这样的药物就没有在国内上市。不是说乳腺癌复发之后就一定会有一个不好的结果，复发的乳腺癌也有长期存活的可能，就像高血压这样的慢性病，虽然我们治不好，但我们还是可以长期控制好的。如果患者能有一个很好的药物来进行治疗的话，那复发后的乳腺癌五年的生存期也可以达到30%～50%，甚至更高。

国外医院也有其弊端。沈松杰就遇到过国外的中国患者到北京协和医院来进行乳腺癌治疗的案例。为什么呢？因为他们实在是等不起了。国外看病遵守严格的预约制。从怀疑乳腺癌，到预约做影像学检查，再到穿刺、活检确诊，最后做上手术，大概要3个月～6个月的时间。沈松杰曾经在哈佛遇到一位乳腺癌患者，说有一个为期一个月的旅行计划，大夫的建议是，先去旅行，再来治疗也不迟。这对国内的大夫来说都是匪夷所思的。因为癌细胞随时可能发生转移，越早治疗，发生转移的概率就越低，治愈率就越高。北京协和医院乳腺外科在安排手术时还是要考虑病情的轻重缓急，良性疾病例如纤维瘤的治疗，可以多等一段时间，但是乳腺癌，会适当把手术档期提前。这一点比国外要灵活和人性化。

总而言之，早期乳腺癌治疗，像北京协和医院这样的国内大医院，与欧美国家并没有太大的差异，在手术技术方面甚至还超过他们。当然，欧美国家的就医环境还是比较舒适的，不像国内大医院这样人满为患。国内有些医院也有高端病房，像北京协和医院的国际医疗部，如果患者有相应的保险，或者经济条件比较好，对就医体验要求比较高的话，也是可以考虑的，因为这里人性化服务与国外也比较接近了。对于晚期乳腺癌，如果国内可及的药物都耐药，有条件也可以考虑国外就医。

出境放疗：质子刀、重离子刀要谨慎尝试

选择出国进行放疗的患者在境外医疗中也占一定的比例。我们经常可以从新闻中看到某某发达国家的某某放疗手段在治疗一些疾病时效果特别好。真的如此吗？记者就此问题采访了北京大学第三医院放疗科庄洪卿医生。

庄大夫解释说，目前的放疗技术国内外差别主要有两种情况。一种国内外开展情况类似，包括适形放疗、调强放疗、立体定向放疗等。这些放疗技术国内与国外的差别不是很大。加之我国患者数量庞大，所以对于常规患者的治疗经验也比国外要丰富得多，可以说毫不逊色。另外一种国内起步较晚的就是质子放疗和重离子子放疗。这些放疗技术国外开展的比我们早，经验多一些，对质子治疗的理解也比国内要好一些。就不同国家放疗情况来说，美国一直是放疗技术临床研究的高地，经验和水平相对较高。日本的重离子和质子治疗开展也比较早。欧洲国家相对来说，要略晚一些。所以一般，出国进行质子和重离子治疗的患者以去美日两国最多。

我国也有质子和重粒子的设备，比如上海质子重离子医院和山东淄博万杰医院就有。质子和重离子放疗设备非常昂贵，每年维护费高企，除了美国的部分质子重离子治疗中心，多数国家的质子和重离子治疗中心基本都是在亏损的状态。但是我国仍然有进一步开展这些治疗的规划，同时，随着质子设备本身的发展，希望质子治疗的精度能进一步提高，有朝一日能让中国患者在国内就能享受到更加有效的放疗。

国外患者的放疗比率比中国要高，应用也更为广泛。大约70%～80%的患者在肿瘤治疗的不同阶段都会应用到放疗技术。究其原因，因为国内外医疗模式不同。国外的医院多学科协作合作，通常放疗、影像、外科、内科等部门会一起会诊病例，然后比较选择对患者最有利的治疗方式。但是在国内，肿瘤患者受肿瘤治疗意识的影响，多数首诊会选择外科科室，治疗中的一些不规范会导致国内放疗患者的比例偏低。

实际上，不是所有肿瘤都是外科手术是首选。比如鼻咽癌，没有办法手术，只能以放疗为主，疗效优异。还有一些肿瘤，放疗效果与手术效果基本一致，而且放疗的损伤更小，比如肺部毛玻璃样早期肺癌，肺部局部切除和射波刀立体定向放疗没有区别。肿瘤治疗应当是一个多学科综合治疗的过程，患者不应当只局限在一个科室的单一治疗上。

目前，国内大医院我们的放疗设备和放疗水平都与国外不相上下。但是中国的医疗资源整体分布和发展不均衡，医院间的治疗水平参差不齐。

但是，国内与国外发达国家在放疗技术上确实有一些差距。单就常规放疗技术来说，中国水平与国外不相上下。但是治疗中的多学科协作，国内仍在起步阶段，国外则是内科、外科、影像科、放化疗科的综合治疗。另外还有一点差距就是联合药物的差距，我们都知道很多放疗是要联合化疗药物一起进行的。在临床肿瘤药物的研发和应用上，国外特别是美国比中国要领先很多，比如有一些肺癌的靶向药物。

综上，从放疗的角度来看，有两类患者出国看病还有很有意义的。一类是肿瘤患者在国内没有药可用的情况下，值得去国外，尝试一些国内没有的或者临床试验阶段的新药，有时会有意想不到的疗效。还有一类是出国进行重离子或者质子治疗的患者，可能国外经验略多一些。但并不是所有的肿瘤都适合质子和重离子治疗，移动器官肿瘤不建议做质子治疗。比如肺部肿瘤，会随着呼吸来回移动，影响治疗的准确定位。而脑部肿瘤，因为位置固定，相对更适合质子和重离子。另外，出国治疗需要有强大的经济基础做后盾。

一般的肿瘤治疗，放疗技术的应用有两个阶段。一是术前，放疗可以使病灶缩小，减小手术难度，降低细胞活性。二是术后，针对肿瘤已经侵占了的周围正常组织，或者针对没有办法切干净的部分。这两种情况的肿瘤患者，国内技术已经足够，没有必要舍近求远、远渡重洋去国外了。

国内肿瘤治疗水平基本不比国外差

从以上几位医生的访谈中，我们可以发现，他们在各个专业领域的治疗并没有比国外水平低，有的甚至还更好。这一点也得到北京天坛医院神经外科专家晋强医生的肯定。晋强说，天坛医院颅脑肿瘤的治疗水平可以被国际所认可，在他所接触的患者中，极少有因为国内医生无法诊治而非得出国治疗的。此外，手术设备和治疗理念也没有太大差异。但是有些化疗药物，国外的研发确实比国内要领先。这个看法也与前面几位专家不谋而合。几位专家也都提到了出国看病最最需要的还是钱。

可见，目前，绝大多数的肿瘤在国内都可以得到较好的诊疗。出国看病需要耗费大量的财力、人力、物力。所以专家建议患者，患了肿瘤首先考虑国内各大医院的医疗资源，需要某些特殊的药物和治疗时再考虑出国求医。