球囊血管介入联合股动脉灌注丹参多酚酸盐治疗糖尿病足疗效及对血管狭窄的影响

李 勇

(辽宁省本溪市本溪钢铁(集团)总医院,辽宁 本溪 117000)

近年来随着我国糖尿病发病率的不断升高，糖尿病并发症的发生率也呈现逐年升高趋势，其中糖尿病足是临床十分常见的糖尿病并发症，约有20%的糖尿病患者可在病变发展过程中伴发糖尿病足[1]。糖尿病足的发生是由下肢血管、神经以及感染共同作用的结果，其合并患肢动脉狭窄可引起溃疡、坏疽等，随着病变持续发展，可导致截肢甚至是死亡[2]。临床对于糖尿病足的治疗多是以控制血糖、活血化瘀、清创、抗感染等，但诸多病例伴随的动脉狭窄和动脉闭塞单单依靠药物治疗很难获得满意效果，故应从其病变机制方面着手，治疗应以下肢血流重建为主[3]。2015年9月—2016年12月，本院采用股动脉灌注丹参多酚酸盐和球囊血管介入治疗糖尿病足患者43例，效果满意，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在我院进行治疗的86例糖尿病足患者，年龄>40～80岁；空腹血糖>7.0 mmol/L；患者肢端神经、血管发生病变，伴足部感染；多普勒检查可见肢端发生血流量异常变化；足部病变坏死组织深层有不同程度肌腱、筋膜坏死；踝臂指数(ABI)小于0.9；CTA、MRA检查可见血管腔狭窄或是阻塞；患者依从性好，可有效配合治疗；患者及家属知情同意。排除伴酮症酸中毒者，感染性、精神系统疾病者，较严重的心肝肾功能障碍者，高渗性昏迷者，对糖代谢产生影响疾病者，中断治疗或研究资料不全者。随机将患者分为2组：对照组43例，男26例，女17例；年龄47～78(63.6±4.9)岁；糖尿病病程3～14(7.8±2.0)年。观察组43例，男27例，女16例；年龄45～79(63.9±4.2)岁；糖尿病病程2～16(8.0±2.1)年。2组患者性别、年龄、糖尿病病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法 2组患者均于治疗前给予常规控制血糖、抗感染以及合理饮食，术后均给予前列地尔脂微球以及硫辛酸注射液静滴1次/d，同时给予清创、换药治疗。

1.2.1对照组 给予球囊血管介入治疗，应用数字减影动脉造影机(飞利浦FD20型)在患者局部麻醉状态下进行穿刺，随后将导管鞘以及导丝引入导管，并将导管送至患肢的股动脉以及髂总动脉进行造影，同时给予血管远端造影，观察股动脉、髂总动脉、腘动脉、胫前及胫后动脉血管病变程度、病变范围、病变数量以及造影剂流速。观察记录完成后进行肝素化，将引入的导丝经导管旋转、缓慢向前，通过病变段血管至足背或是胫后动脉，成功完成后经微球囊导入使其覆盖病变血管，随后给予加压扩张以解除狭窄，若解除效果不满意可进行二次扩张。介入治疗前，若血管腔内有血栓发生则给予尿激酶进行溶栓治疗，根据患者自身状况适时进行血管腔内支架植入术。术后给予低分子肝素5 000 IU/12 h皮下注射7 d；术后2 d始于硫酸氢氯吡格雷片75 mg/次口服，1次/d，连续给药6周，停药后继续予阿司匹林肠溶片100 mg/次口服，1次/d，直至24个月。

1.2.2观察组 在介入治疗完成后立即给予丹参多酚酸盐300 mg+生理盐水100 mg经股动脉进行灌注，保留导管鞘及导管，连续灌注4 d，第5天可将导管拔除。其余治疗同对照组。

1.3观察指标 ①临床疗效：治疗10 d后评估疗效。显效：各项临床症状均得到明显改善，CT血管造影显示血管内径扩张范围不小于30%，足背部皮肤颜色趋于正常，溃疡面积下降不小于30%，溃疡部位血运丰富，可见新鲜肉芽组织；有效：各项临床症状有所改善，CT血管造影显示血管内径扩张范围不小于15%，但未超过30%，足背部皮肤颜色有所改善，溃疡面积下降不小于15%，但未超过30%，溃疡部位血运有所增加；无效：各项临床症状无明显改善甚至有加重趋势，CT血管造影显示血管内径无扩张或是缩小，足背部皮肤颜色以及溃疡面积均无明显改善或者更为严重[4]。显效+有效为治疗总有效。②各时间段血管狭窄发生情况和ABI。③患者截肢及安全指标(凝血功能、心电图、三大常规以及肝肾功能)情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，组间两独立样本间比较进行t检验，重复测量的计量资料比较采用单因素方差分析；计数资料采用2检验或Fisher精确概率法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后各时间段血管狭窄发生情况比较 治疗前2组血管狭窄发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后各时间段2组血管狭窄发生率均明显低于治疗前(P<0.05)，且观察组各时间段血管狭窄发生率均明显低于对照组(P<0.05)；2组患者血管狭窄发生率随时间推移均逐渐升高，对照组治疗后12个月血管狭窄发生率较治疗10 d后明显升高(P<0.05)，但仍显著低于治疗前(P<0.05)，观察组血管狭窄发生率变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.32组治疗前后各时间段ABI比较 治疗前2组ABI比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后各时间段2组患者ABI均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组各时间段均明显高于对照组(P均<0.05)，2组ABI随时间推移数值均逐渐降低，对照组治疗后12个月ABI较治疗10 d后明显降低(P<0.05)，但仍低于治疗前(P<0.05)，观察组ABI变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组治疗前及治疗后各时间段血管狭窄发生情况比较 例(%)

表3 2组治疗前及治疗后各时间段ABI比较

2.42组截肢情况及安全性比较 随访1年，对照组5例患者因治疗效果不佳被截肢，截肢率为11.6%；观察组1例患者截肢，截肢率为1.3%。观察组截肢率明显低于对照组(P<0.05)。随访期间每3个月对患者凝血功能、心电图、三大常规以及肝肾功能进行1次检查，2组患者各指标均无明显变化。

3 讨 论

糖尿病足导致的血管病变主要特点是病变范围广，可累及多条动脉，分布呈现出节段性，常与感染以及神经病变合并发生，在一定程度上增加治疗难度，具有高致残及致死率，糖尿病足患者中约35%因下肢缺血而被截肢，严重影响患者生活质量[5-6]。介入治疗是临床治疗糖尿病足最为常用的方法，随着医疗技术的发展以及介入器械的不断更新，其治疗效果也在不断提高。球囊血管介入治疗的作用机制主要是经球囊扩张使狭窄硬化内膜发生分离，同时破坏平滑肌的胶原纤维、弹力层，阻断动脉粥样硬化斑块形成，促进血流顺畅[7]。

糖尿病足的血管病变不仅仅局限于中小血管，病变常常对微循环造成影响，引起微循环闭塞，其发生原因是血管狭窄、闭塞使得远端微循环血流速度降低，同时糖尿病患者本身血液处于高黏状态，易促进微循环血栓发生[8-9]。微循环障碍出现后可导致局部组织缺血，直至坏死，随后出现的溃疡、炎症和神经营养障碍又可引起微循环调节功能下降，促使微血管血栓形成，形成恶性循环，加快病变发展[10]。由于微循环障碍才是导致溃疡、坏疽等发生的主要原因，因此在对糖尿病足的治疗中微循环的改善对提高临床治疗效果意义重大，而单纯的介入治疗尚不能明显改善微循环，在此基础上，经导管通过股动脉灌注具有活血化瘀、溶栓以及扩管作用，且不良反应较小的中成药制剂被广泛应用[11]。

中医学认为活血化瘀中药治疗糖尿病足效果可靠，但静脉单一给药效果欠佳，而经股动脉灌注药物治疗可使药物直达病灶，发挥最大疗效[12]。丹参多酚酸盐主要成分为丹参乙酸镁，是自中药丹参提取所得，其有效成分具有水溶性以及血管活性，自由基清除作用明显，可有效抑制内皮细胞介导、动脉粥样硬化发生发展以及各种因素导致的血小板聚集，有效改善动脉血流[13-14]。同时其中所含成分丹酚有较强纤溶效果，可促进纤维蛋白溶解，开放有效的钾离子通道，减轻缺血和再灌注导致的组织损伤[15]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组；治疗后各时间段2组血管狭窄发生率均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组； ABI均明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组；但随时间推移，2组血管狭窄发生率均逐渐增高，ABI逐渐降低；随访1年，观察组患者截肢率明显低于对照组。这说明临床对于糖尿病足无论用哪种方法治疗，随着时间的推移均会有血管再狭窄发生，但股动脉灌注丹参多酚酸盐联合球囊血管介入治疗相较于单一介入治疗在提高临床治愈率，降低截肢及血管再狭窄发生率方面具有更为显著的优势。这是因为球囊介入治疗能够恢复远端血流，促进侧支循环建立，而经股动脉灌注丹参多酚酸盐可有效加强局部药物浓度，促使末梢血管扩张，改善微循环，减少再狭窄发生。

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