体位调整法联合温针灸治疗椎间盘源性下腰痛疗效观察

杨超群，李 斌，梁龙超

(1. 山东省济南市第三人民医院，山东 济南 250100；2. 山东省立医院，山东 济南 250021；3. 山东省济南市第五人民医院，山东 济南 250022)

椎间盘源性下腰痛(DLBP)是指因椎间盘退变、腰椎终板损伤等腰椎间盘内各种病变刺激椎间盘内疼痛感受器而产生的下腰部疼痛[1]。本病无典型神经根性症状和体征，亦无神经根受压或脊柱运动节段过度活动的放射学证据[2]，患者主要表现为腰骶部和臀部等部位非放射性牵扯痛，长时间站立或坐位以及过度劳累后可加重症状，且休息后症状亦不能及时缓解，严重影响患者的身体健康和生活质量。目前，西医对DLBP的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗两大类，保守治疗主要分为药物治疗、物理治疗、骶管疗法及卧床休息等方法，但均存在治疗周期长、疗效不确切等问题，手术治疗虽能快速缓解疼痛症状，但存在相邻椎间盘融合失败和退变加速等弊端[3]。近年来，中医对DLBP的病因病机及治疗方法进行了深入研究，并取得了瞩目的成果，认为患者肝肾亏虚，气血不足，经脉失养，不荣则痛；加上外感风、寒、湿、痰等邪气，导致气血运行失畅，不通则痛，治疗应以温阳补肾、温经舒络为法。2015年2月—2016年2月笔者采用体位调整法联合温针灸治疗DLBP患者45例，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院上述时期收治的DLBP患者90例，西医诊断参照Jefery等制定的DLBP诊断标准[4]：①有(无)外伤史，下腰痛症状反复发作超过半年；②下腰、臀后、髂后等部位伴有酸胀痛甚至剧痛；③腰部活动尤其是脊柱纵向负荷增大时可明显加重疼痛症状；④坐骨神经牵拉测试显示为阴性；⑤CT椎间盘造影试验显示为阳性。中医诊断及证型分类均参照《中医病证诊断疗效标准》[5]对DLBP的规定，肝肾亏损型：腰膝酸痛无力，劳累时症状尤为明显，面色白，手足不温，腰腿发凉，懒言少语，舌质黯淡，脉细弱。年龄18～65岁，无明显侧隐窝狭窄及典型神经根性症状，均自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除严重椎间盘突出症并出现根性症状者，合并脊柱骨折、脊柱肿瘤、脊柱结核、强直性脊椎炎等严重器质性病变患者，合并严重心血管系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统以及造血系统等原发性疾病患者，有严重出血倾向者，X射线检查显示全脊柱骨质增生者，妊娠期及哺乳期患者，合并严重精神疾病或临床治疗配合度较低患者。随机分为2组：观察组45例，男30例，女15例；年龄20～63(45.5±4.5)岁；病程7个月～4年(1.7±0.8)年。对照组45例，男29例，女16例；年龄21～64(45.8±4.4)岁；病程8个月～4年(1.8±0.9)年。2组性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 对照组给予体位调整法治疗：疼痛急性期予人工牵引法持续牵拉患肢10 min，后采用红外线治疗仪神灯局部照射15 min，指导患者取侧卧位，患侧在上，屈髋屈膝，双臂环抱膝盖，使膝盖尽量与胸部相接触，体位保持30 min/次，3次/d，连续治疗4周。疼痛缓解期嘱咐患者低枕仰卧位休息，并注意腰部保暖。观察组在以上治疗基础上，给予温针灸治疗，以腰部阿是穴、夹脊穴、肾俞、委中、秩边、次髎、太溪、三阴交为针灸穴位，选择一次性不锈钢毫针，针刺得气后，予捻转手法平补平泻，其中肾俞、委中、秩边、次髎四穴予温针灸法，将长约2 cm艾柱套于针柄之上，点燃，燃尽后取下余烬。留针30 min，每隔10 min行针1次，1次/d，以4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.3观察指标 ①疼痛情况：采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale Score，VAS)评估患者治疗前后疼痛程度，0为无痛，10为最痛，分值越高，代表越痛；参照JOA下腰痛评分系统中的相关标准，分值0～29分，分数越高代表下腰痛越轻。②功能障碍情况：使用功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估患者治疗前后功能障碍程度，采用问卷调查的方式分别从10个方面兑换进行评分，分值越高，代表功能障碍越严重。③炎性细胞因子水平：分别取患者治疗前后空腹外周静脉血3mL，经处理后，采用ELISA法检测患者白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。④临床疗效：依据JOA评分改善率进行评定[6]。以患者治疗后临床症状消失，日常工作生活不受影响，JOA评分改善率不低于95%为临床治愈；以患者治疗后临床症状得到改善，能够进行正常工作生活，JOA评分改善率70%～94%为显效；以患者治疗后仍伴有轻微疼痛，日常工作生活基本不受影响，无需依赖镇痛药物，JOA评分改善率30%～69%为有效；以患者治疗后临床症状无任何改善甚至出现加剧，JOA评分改善率不足30%为无效。JOA改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29分-治疗前评分)×100%。临床治愈+显效+有效=总有效。

2 结 果

2.12组治疗前后VAS评分和JOA评分比较 治疗后，2组VAS评分均明显下降(P均<0.05)，JOA评分均明显升高(P均<0.05)，且观察组治疗后疼痛改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后VAS评分和JOA评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后ODI评分比较 治疗后，2组ODI评分均明显下降(P均<0.05)，且观察组治疗后ODI评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后ODI评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后IL-4、IL-6及TNF-α水平比较 治疗后，2组IL-4、IL-6及TNF-α水平均明显下降(P均<0.05)，且观察组IL-4、IL-6及TNF-α水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.42组治疗后临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

DLBP是一种因椎间盘内部结构紊乱而引发的腰痛疾患，临床以无神经受压、无节段过度活动及不伴随根性症状为主要特征[7]。现代医学研究认为，DLBP的发病机制主要包括力学机制和化学机制，力学机制是指椎间盘稳定性改变后引起椎间盘异常活动，继而对痛觉神经末梢产生机械刺激，从而产生疼痛症状；化学机制是指椎间盘在退变过程中释放出大量细胞因子，其对神经末梢产生化学刺激，从而引发疼痛[8]。郑月焕等[9]研究发现，DLBP患者的椎间盘纤维环中存在放射状裂隙，并发现裂隙中有肉芽组织长入，病理学研究证实，裂隙中生长出的肉芽组织中富含大量的感觉神经末梢，同时存在大量炎性细胞浸润，而DLBP患者的疼痛症状正是来源于炎性细胞因子对感觉神经末梢的不断刺激。IL-6是一种既可由淋巴细胞分泌，也可由非淋巴细胞分泌的促炎因子，具有刺激和促进细胞生长和分化、对抗癌细胞生长以及影响其他细胞因子合成与释放等作用。临床研究证实，IL-6参与椎间盘退变的进程具有多途径路径，其作为主要的炎性促进剂，不仅可通过加速炎性细胞聚集及炎性递质释放而促进椎间盘退变的形成，还可通过调节机体免疫功能来影响椎间盘的退变进程[10]。TNF-α是一种来源于巨噬细胞的小分子蛋白，不仅具有明显的致痛性，还是一种炎症促进剂，其在局部生成的越多，致病作用就越明显，相应的临床症状表现就越严重。给予DLBP患者TNF-α抑制剂治疗，可明显缓解腰腿痛症状[11]。IL-4作为常见的抗炎性因子之一，在正常椎间盘组织中无表达，仅存在于退变椎间盘TNF-α表达较高的髓核组织中，但其不能随TNF-α等炎性因子含量的变化而发生改变，导致促炎因子与抗炎因子表达失衡，从而加速椎间盘退变进程，诱导DLBP产生。

表3 2组治疗前后IL-4、IL-6及TNF-α水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

中医将DLBP归属为“腰痛”“痹证”等范畴，认为本病是内因和外因共同作用的结果，内因主要表现为患者肝肾亏虚，气血不足，致使经脉失养，不荣则痛；外因主要表现为风、寒、痰、湿等阻滞经络，致使气血运行失畅，不通则痛。治疗当以温阳补肾、温经舒络为法。祖国医学研究认为，针刺能够有效刺激局部血液循环，调节机体免疫功能，清除组织间隙水肿，从而解除其对神经根及硬膜囊的压迫，达到治愈疾病的目的[12]。灸法能够将热效应与疼痛感觉冲动一并传入神经中枢，促使二者相互干扰，从而缓解疼痛症状。此外，局部皮肤受到热刺激后能够快速扩张血管，增加毛细血管通透性，从而进一步改善血液循环及局部营养和代谢[13]。温针灸同时具有针刺和艾灸之长，既能增强网状内皮细胞的吞噬功能，改善患者运动神经和自主神经的功能，还可显著改善患者腰背部组织的营养代谢和血液供应[14]。本研究所用温针灸以阿是穴、夹脊穴、肾俞、委中、秩边、次髎、太溪和三阴交为针灸部位，其中阿是穴为局部疼痛反应点，针之具有活络止痛之功[15]；夹脊穴位于督脉和膀胱经之间，附近有脊神经通过，针刺本穴可发挥针感传导作用，再借以神经反馈的调节作用，最终起到活血通络止痛的作用[16]；肾俞为肾之背俞穴，针之具有补肾益精之功[17]；委中、秩边、次髎均属膀胱经，而膀胱经与肾经同属同气，针之具有滋补肾精、舒经通络之功；太溪为肾脏之原穴，针之具有补肾培元之功[18]；三阴交为脾经腧穴，针之具有滋补肝肾之功。诸穴配伍，共奏温阳补肾、温经舒络之功。虽然温针灸治疗能有效促进炎症吸收与退变组织修复，提高患者痛阈，但存在镇痛效果维持时间较短等弊端。故本研究在温针灸治疗基础上给予体位调整法联合治疗，通过给予患者人工牵引、体位调整及红外线理疗等方法治疗，拉开腰椎椎体之间的距离，降低椎间盘突出程度，减轻其对窦椎神经的机械刺激，再借助红外线治疗仪的热疗作用，进一步改善病灶部位微循环，促进炎性物质充分吸收，从而达到持久镇痛效果。

本研究结果显示，观察组治疗后总有效率明显高于对照组，且观察组患者VAS评分、JOA评分、ODI评分、IL-4、IL-6及TNF-α含量改善情况均明显优于对照组。提示采用体位调整法联合温针灸治疗DLBP，能够有效缓解患者下腰疼痛症状，改善功能障碍，减轻炎症反应，从而改善患者生存质量，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 姜新,冯晶,胡华. 中药薰蒸结合三维腰椎牵引治疗椎间盘源性下腰痛[J]. 时珍国医国药,2013,24(2):487-488

[2] 黄佑庆,宁亚,陈瑞霞,等. 脉冲射频治疗椎间盘源性下腰痛的近期疗效[J]. 中国疼痛医学杂志,2012,18(8):458-460

[3] 任伟峰,刘晋闽,章明. 腰椎融合术后发生邻近节段退行性变的研究进展[J]. 中国骨伤,2011,24(1):83-86

[4] Fischgrund JS,Montgomery DM. Diagnosis and treatment of discogenic low back pain[J]. Orthopadic Review,1993,22(3):311-318

[5] 国家中医管理局. 中医病证诊断疗效标准[S]. 南京:南京大学出版社,1994:206-207

[6] 刘云鹏,刘沂. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[S]. 北京:清华大学出版社,2002:246

[7] 曹瑞,韩月娥. 椎间盘源性下腰痛的中西医临床治疗研究进展[J]. 中国临床研究,2015,28(11):1521-1524

[8] Masuda K,Oegema TR Jr,An HS. Growth factors and treatment of intervertebral disc degeneration[J]. Spine 2004,29(23):2757-2769

[9] 郑月焕,曹鹏,张兴凯,等. 腰椎终板退行性改变与髓核内炎性因子及下腰痛相关性研究[J]. 国际骨科学杂志,2011,32(4):253-256

[10] 李新友,王民,刘淼,等. 白细胞介素-6在突出的腰椎间盘中的表达及其意义[J]. 中国矫形外科杂志,2001,8(6):581-582

[11] Murata Y,Onda A,Rydevik B,et al. Selective inhibition of tumor necrosis factor-alpha prevents nucleus pulposus-induced histologic changes in the dorsal root ganglion[J]. Spine,2004,29(22):2477-2484

[12] 田小刚. 穴位埋线合拔罐治疗巨大型腰椎间盘突出症37例[J]. 中国针灸,2007,27(9):684

[13] 丁元香. 针刺合中药热敷治疗腰椎间盘突出症[J]. 现代中西医结合杂志,2004,13(20):2743-2744

[14] 程秋平,刘晓瑜,谢慰,等. 温针灸结合体位调整护理法治疗椎间盘源性下腰痛临床观察[J]. 中国中医急症,2016,25(9):1749-1752

[15] 许云祥,郭菌,陈贵珍. 阿是穴形成及其镇痛机制探讨[J]. 辽宁中医药大学学报,2014,16(6):80-82

[16] 吴涛. 夹脊穴治病机理的探析与临床应用[J]. 大家健康,2014,8(2):51-52

[17] 吕志娟. 肾俞穴临床应用浅析[J]. 中国中医基础医学杂志,2012,18(4):432;436

[18] 王国清,欧阳怀亮,黄泳,等. 太溪穴临床应用概述[J]. 针灸临床杂志,2013,29(7):34-36