体位调整联合中药熏洗治疗椎间盘源性下腰痛疗效观察

尹佩玉，王国军，韩庭良，张钲敔

(江苏省盐城市中医院，江苏 盐城 224001)

椎间盘源性下腰痛(discogenic low back pain,DLBP)是指椎间盘内疼痛感受器受各种腰椎间盘内病变刺激所致的下腰部疼痛疾病，临床无神经根性症状及神经受压或脊柱运动节段过度活动的放射学证据[1]。本病临床主要表现为腰骶部和臀部等部位非放射性牵扯痛，患者长时间站立或劳累过度后症状表现尤为明显，若不给予及时有效的治疗，可导致腰椎功能丧失，给患者的身体健康及生存质量均带来严重的困扰[2]。目前西医治疗DLBP主要包括保守疗法和手术疗法，保守疗法如物理治疗、药物干预、骶管疗法等，手术治疗如椎体间融合术，虽治疗方案较多，但疗效间存在一定的差异，且均存在一定的弊端[3]。中医治疗DLBP具有较丰富的经验，治疗方法独特而有效，其认为本病多因腰部感受外邪，或因肾虚、劳伤等原因导致气血运行受阻，脉络绌急，腰府失养所致，治疗应以舒络通筋、祛风散寒、补肾壮骨为法。2015年2月—2016年2月，笔者采用体位调整法联合中药熏洗治疗DLBP患者40例，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院上述时期收治的DLBP患者80例，西医诊断参照国际疼痛研究会分类协会制定的DLBP诊断标准[4]：①慢性持续性下腰疼痛超过6个月；②神经系统检查显示正常，直腿抬高试验显示为阴性；③MRI检查显示病变椎间盘信号降低，无脊髓及硬膜囊受压；④X射线检查无腰椎不稳和滑脱症状，CT检查无椎间盘突出及腰椎管狭窄症状。中医诊断及证型分类均参照《中医病证诊断疗效标准》[5]对DLBP的规定：①存在腰部外伤、腰部寒湿或腰部劳损病史；②腰痛向臀部和下肢放射，咳嗽、打喷嚏等使腹压增高的动作可加重疼痛症状；③病变邻近部位有压痛，可向下肢放射，腰椎功能受限。中医证型符合气滞血瘀型和肝肾亏虚型辨证标准。年龄18～65岁，均自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除严重马尾神经压迫症状患者，合并脊柱器质性病变及严重腰椎间盘突出患者，合并全脊柱骨质增生患者，伴有严重心血管系统、内分泌系统及造血系统等原发性疾病患者，妊娠期、哺乳期及存在出血倾向患者，合并严重精神类疾病或临床治疗配合不良患者。按照随机、对照、双盲的临床试验原则分为2组，每组40例。观察组男28例，女12例；年龄22～65(46.1±4.3)岁；病程(2.1±0.9)年(8个月～5年)。对照组男27例，女13例；年龄21～65(45.9±4.2)岁；病程(1.9±0.8)年(9个月～5年)。2组性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 对照组采用体位调整法治疗，方法：疼痛急性期给予人工牵引法牵拉患肢持续10 min，再以红外线治疗仪神灯局部照射15 min，后指导患者取患侧在上的侧卧位，屈髋屈膝，双臂环抱膝盖并尽量与胸部接触，每次保持30 min，每日治疗3次，连续进行4周。疼痛缓解期低枕仰卧位休息，同时注意腰部保暖。观察组在以上治疗基础上，给予中药熏洗治疗，熏洗药方组成：伸筋草50 g，夜交藤40 g，鸡血藤、川牛膝、石菖蒲、独活、透骨草、狗脊、红景天、威灵仙、川芎、羌活各30 g，肉桂20 g，木香、地骨皮、五加皮、红花、赤芍、川楝子各15 g，炒杜仲10 g。以上药材装入布袋内后放于熏蒸床加热器内，加入200 mL陈醋和适量的水，根据患者耐受度加热至合适温度，指导患者平卧于熏蒸床上并露出腰骶部，每次熏蒸30 min，1次/d，以10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.3观察指标 ①临床疗效：参照日本骨科协会制定的JOA下腰痛疗效评估方法[6]，治愈：治疗后，患者临床症状完全消失，日常生活不受影响，JOA评分改善率高于95%；显效：治疗后，患者临床症状得到缓解，可进行正常生活，JOA评分改善率70%～94%；有效：治疗后，患者临床症状得到一定缓解，伴有轻微疼痛，日常生活基本可进行，无需依赖镇痛药物，JOA评分改善率30%～69%；无效：治疗后，患者临床症状未得到任何改善，甚至加重，JOA评分改善率低于30%。JOA改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(正常评分-治疗后评分)×100%。治愈+显效+有效=总有效。②视觉模拟评分法(VAS)：使用VAS评估患者治疗前后疼痛改善状况，0表示无痛，10表示剧痛难忍，分数越高疼痛越剧烈。③Oswestry功能障碍指数(ODI)：使用ODI评估患者治疗前后功能障碍改善状况，主要包括疼痛强度、干扰睡眠、社会生活、生活自理、步行、站立、提物、坐位、性生活及旅游10个方面的情况，每个方面包括6项内容，分值越高，代表功能障碍越严重。④炎性细胞因子：分别取患者治疗前后空腹外周静脉，经处理后，采用ELISA法检测患者白细胞介素-1(IL-1)和白细胞介素-6(IL-6)的含量。⑤不良反应：统计分析患者治疗期间不良反应发生状况。

2 结 果

2.12组治疗后临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后VAS评分和ODI评分比较 治疗前，2组VAS评分和ODI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组VAS评分和ODI评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后上述各评分改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后VAS评分和ODI评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后炎性细胞因子含量比较 治疗前，2组血清IL-1和IL-6含量比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组血清IL-1和IL-6含量均明显下降(P均<0.05)，且观察组血清炎性细胞因子含量改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后炎性细胞因子含量比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗期间不良反应比较 2组患者均顺利完成整个治疗过程，且治疗期间均未发现明显严重并发症和不良反应。

3 讨 论

DLBP是由腰部遭到外力作用引发的椎间盘内部变化而出现的下腰疼痛等一系列综合征。流行病学统计表明，DLBP的临床发病率为11.8%～40%，且呈不断升高趋势，已成为一项严重的医疗和社会问题[7]。DLBP的病理机制相对较为复杂，目前临床普遍认为椎间盘退变过程中产生的炎症物质能够刺激炎性诱芽生成，并能促使窦椎神经末梢超敏化，继而诱发椎间盘源性下腰痛产生[8]。Peng等[9]研究认为，椎间盘退变所产生降解产物IL-1、IL-6等细胞因子，能通过介导自身免疫反应诱发DLBP。杨剑等[10]研究发现，DLBP患者体内IL-1和IL-6 的含量显著高于正常人，且其含量与患者下腰痛mJOA 评分呈负相关。IL-1是由机体内多种细胞在应答感染时产生的一类细胞因子，其能够参与调解椎间盘内细胞因子和趋化因子的分解代谢，加快椎间盘基质的降解速率，加重椎间盘退变程度，导致炎性因子渗入纤维内环，刺激疼痛感受器而产生腰痛。张允等[11]研究发现，降低IL-1在椎间盘内的含量，不仅能有效抑制椎间盘退变的进程，还能从根源上治疗DLBP。IL-6是一种参与椎间盘退变的致炎性因子，其不仅能够通过促进炎性物质的释放和诱导炎性细胞聚集，诱发椎间盘组织退变的产生，还能够直接刺激脊神经和神经根，诱导下腰痛及神经根性放射痛产生[12]。目前，西医治疗DLBP方法虽较多，但整体治疗效果不尽如人意，患者治疗的依从性较低。

中医将DLBP归属为“腰痛”“痹证”等范畴，认为本病以筋脉痹阻、腰府失养为主要病机。腰为肾之府，并与诸经脉关系密切，若患者肝肾亏虚，气血不足，则致经脉失养，不荣则痛；此外，风、寒、痰、湿等外邪阻滞经络，可使气血运行失畅，血脉瘀滞，经络受阻，不通则痛。故治疗当以舒络通筋、祛风散寒、补肾壮骨为法。中药熏洗是中医治疗的特色方法之一，特定药材经加热、煮沸后，在热力和药力的双重作用，患处皮肤和肌肉的温度能够快速升高，毛细血管随之扩张，局部血液和淋巴循环得到显著改善，从而加快周围组织新陈代谢以及炎症和痛性物质的排泄，最终达到缓解疼痛的目的[13]。此外，熏蒸热度能够促使局部皮肤毛孔开放，其有助于熏蒸药物成分向机体组织深部渗透，继而提高局部药物浓度，促使内服药难以到达的病灶部位也被覆盖。本研究中所用中药熏洗药方中透骨草祛风除湿、舒筋活络；伸筋草祛风散寒、舒筋活血；羌活和独活祛风湿、散表寒、利关节；威灵仙祛风除湿、舒经通络；夜交藤祛风通络、宁心安神；鸡血藤活血通络；川牛膝祛风除湿、活血舒经、通利关节；石菖蒲理气活血、祛风散湿；狗脊强健腰膝、补益肝肾、祛风除湿；红景天益气活血；川芎活血祛瘀；肉桂补火助阳、散寒止痛；木香和川楝子行气止痛；地骨皮清热凉血；五加皮和杜仲强筋健骨、祛风除湿、补肝益肾；红花活血疏经、散瘀止痛；赤芍通经止痛、清热凉血。以上诸药相互配伍，标本兼治，共奏舒络通筋、祛风散寒、补肾壮骨之功。现代药理学研究表明，透骨草能有效抑制由醋酸诱导的小鼠腹痛，具有明显的抗炎镇痛作用；伸筋草具有明显的镇痛、抗炎、抗血小板凝集、抗氧化以及清除活性氧自由基的作用[14]；羌活和独活中含有的挥发油成分均具有较好的抗炎作用和镇痛作用；威灵仙能有效减少冰醋酸诱导的小鼠扭体次数，具有明显的镇痛作用[15]；鸡血藤对机体各系造血祖细胞均具有一定的刺激作用，其能有效促进造血细胞增殖，具有明显的补血活血活性[16]；川牛膝具有抗凝血、抗动脉粥样硬化及抗骨质疏松等作用；石菖蒲具有抑制血小板聚集、对抗血栓形成的作用；狗脊及狗脊炮制品具有较明显的镇痛作用和抗炎作用[17]；红景天能有效提高机体免疫力；川芎水提物能够有效抑制受损神经根水肿变性，具有明显的镇痛作用，此外，川芎嗪具有明显的钙离子拮抗作用，其能有效抑制血小板聚集，减轻血液黏稠度，改善局部微循环[18]；肉桂中含有的桂皮醛成分具有明显的体外抗血小板聚集及体内抗血栓形成的作用，并具有较好的镇痛作用；木香具有较强的镇痛解痉作用，并对白细胞介素和肿瘤坏死因子-α等致炎因子具有明显的抑制作用；地骨皮能够有效提高机体的疼痛阈值；红花中的黄色素成分对机体能够产生强烈而持久的镇痛作用，并具有明显的抗炎活性[19]；赤芍具有较强的抗炎活性，其能通过减少滑骨细胞的非正常增值来抑制滑骨细胞中IL-1和IL-6的过度产生；川楝子炮制品具有明显的抗炎和镇痛作用；杜仲具有明显的抗炎、抗氧化及抗骨质疏松的作用。

本研究结果显示，观察组治疗后总有效率明显高于对照组，且观察组患者VAS评分、ODI评分、IL-1及IL-6含量均明显低于对照组，2组治疗期间均未发现明显严重并发症和不良反应。提示采用体位调整法联合中药熏洗治疗DLBP，能够有效缓解患者下腰疼痛症状，改善功能障碍，降低IL-1和IL-6炎性细胞因子水平，且不良反应少，安全性高，值得临床推广应用。

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