《临证指南医案》耳病辨治特色浅析*

★ 颉龙飞 徐竞一 付姝菲（天津中医药大学 天津 300193）

叶天士是清代著名医家，不仅在温病学方面著述颇丰，对于杂病的诊治亦丝丝入扣。《临证指南医案》为其下门人收录，华岫云编辑而成，是研究学习叶天士学术思想的重要资料。本文通过对《临证指南医案·耳篇》中的17个医案，分析叶氏对耳科疾病的辨治特色，以便借鉴于临床辨治之中。

1 耳科疾病与脏腑联系

历代医家对于耳科疾病与脏腑内在联系的认识都较为相似，认为耳与胆、 肾、心的关系比较密切，叶氏亦不例外，如《临证指南医案·耳篇》中记载：“肾开窍于耳，心亦寄窍于耳……肾窍开耳，胆络脉亦附于耳，凡本虚失聪治在肾，邪干窍闭治在胆，乃定例也”［1］。

胆为少阳，其经脉绕耳而行，故由于外感引动或情志不遂内生郁火可导致耳鸣耳聋的发生，尤其是暴聋；心肾对于耳的影响体现在，肾乃水脏，天一生水，又有相火存于其中，水虚常常导致相火上挟君火为患；嗜欲无节、劳役过度、大病之余或者老年肾精不足，耳不得充养，易发生耳聋，相火作乱，木火化风则易耳鸣。

2 耳科疾病的辨治特色

《临证指南医案·耳篇》所载医案大致可分为两类：一类属于外邪侵袭；一类属于肾阴不足（本虚）。外邪多为风温、暑热等温热病邪侵袭少阳，导致相火上郁，耳窍被闭，清阳之气不得流通于耳，继而见耳鸣，耳聋，耳胀痛流脓等症；肾阴不足证在书中多见于老年患者，如“王……今年已六旬，脉形细数，是皆肾阴久亏，肝阳内风上旋蒙窍”“某，八十耳聋，乃理之常，盖老人虽健，下元已怯”等都直指下焦肾阴不足导致的耳鸣耳聋等症［1］。在《临证指南医案·耳篇》中只记载了5个本虚所致耳病的医案，另有很多散在于中风、肝风、眩晕、头风等其他门类医案中，但大体皆以肾虚论治［2］。

2.1 叶氏耳篇用药规律 本文将《耳篇》17则医案用药进行频次统计，分析总结叶氏对耳病的辨治特色，使用频次在3次以上的药味如表1所示。以宣清外邪及补益肝肾的药物为主，兼以安神及滋阴潜阳之品。

表1 《临证指南医案·耳篇》用药频次统计表

叶氏对于外邪侵袭所致的耳部疾病，多以辛凉之品宣清外邪；对于下元不足导致的耳聋等症，叶氏多补益肝肾、安神、潜镇同用，主张“填阴重镇，滋水制木，佐以咸味入阴，酸以和阳”［1］，以达到相火安于本位的目的。

由药物的频次分析可见，叶氏善用连翘治疗耳疾，17则医案应用连翘13次，连翘微苦辛且入心、肺、胆经，善泻心经客热，亦为疮家圣药，可助排耳部的疮脓肿毒，其次苦丁茶、黑山栀、鲜菊叶的应用频次亦较高，反映了叶氏对于耳部疾病的治疗亦注重清少阳郁火；对于本虚的病人叶氏善用熟地、五味子、山茱萸、山药等以补肝肾之阴；用龟板、磁石以潜镇浮阳；远志、茯神以安养心君，同时远志还兼通窍之用。另外，叶氏多次以磁石六味丸为基础方，加上一两味安神之品以疗相火上扰之机。

2.2 左耳症状严重者多兼清少阳郁火 汪案中曾言“先议清少阳郁热，以左耳为甚故也”［1］，符合中医中的“肝（胆）左升肺右降”之理。在《临证指南医案》耳篇所记载的17则医案中有3则载患者有明显的左耳症状表现。故本文通过对比3则医案的病机及方证来分析叶氏对左耳症状明显者的辨治思想，如表2所示。

表2 《临证指南医案·耳篇》左耳症状明显者方证对比表

通过以上分析可见叶氏在辨治耳部疾病中重视辨识发病部位，将左耳症状明显作为辨识少阳郁火的一个标志，因肝胆之火由左而升，故叶氏对于耳部疾病左耳表现明显者常在治疗原发病（外邪或本虚）的基础上兼清少阳郁火，常在宣清外邪的基础上兼加几味辛凉薄味之品以宣清少阳郁火。

2.3 注重季节的影响 在阅读分析医案过程中我们发现，叶氏对于不同季节发生的耳部疾病，用药有其特色之处，故通过对比不同发病季节的医案来挖掘叶氏特色辨治思想，见表3。

表3 《临证指南医案·耳篇》不同发病季节病案对比表

从表3可知，三案均为外邪侵袭所致，通过对比两个发于夏季的患者症状，可见两人均病耳聤，因暑多兼湿故用药在连翘、竹叶等清热基础上加入滑石（六一散由滑石、甘草组成），一方面加强清热之力，一方面通利三焦，使湿热病邪从小便而去；对比“毕（三三）与某（十八）”二案可以看出，叶氏认为春病在头，木火易升，故在治疗上多在宣清风热的基础上兼清少阳郁火（羚羊角、鲜菊叶）。

由上述分析可知，叶氏在临床治疗耳部疾病时重视季节因素对疾病发生发展的影响，主要在宣清外邪基础上结合季节特点加入相应的药物，如春应肝木，其气多升，故加入清少阳郁火之品，夏季湿热熏蒸故加入滑石等清利暑湿之药。

2.4 注重对加重病情因素的分析 《临证指南医案·耳篇》记载：“先起咳嗽，继而耳聤胀痛，延绵百日不愈。此体质阴亏，触入风温，未经清理，外因伤及阴分，少阳相火陡起，故入暮厥痛愈剧。”对于一个耳聤胀痛缠绵百日不解的病人，叶氏从其“入暮疼痛加重”入手，结合其起因，体质以及病程判断患者为风温久羁不得清理，伤及阴分，导致的疾病迁延不愈，并采取先清降、后育阴的治疗思路。可见叶氏对于疾病与人体之间的相互影响了然于胸，重视对加重病情因素的分析。临证中，疾病缠绵不愈往往由于正虚的影响，分析病情加重的因素，能便于我们查明虚在何处，从而立法处方。

从上可知，由于耳部疾病与胆、肾、心的密切联系，叶氏对于耳部疾病的治疗，以外邪侵袭（外邪或兼少阳郁火）、本虚（肾阴虚）两大方面为主。对于兼少阳郁火者叶氏多加辛凉味薄之品以宣清，尤善用连翘，对于肝肾阴虚龙雷上扰者多以磁石六味丸加安神之品以滋养潜镇，并在此基础上注重分析病位、季节、病程，以及病情加重因素对疾病的影响，随证加减。虽然《临证指南医案》中对耳病的记载，仅包括耳鸣、耳聋、耳胀、聤耳四大类，但从寥寥几案中，我们可以体会到叶氏辨证之细，以及其对人体生理、病理的深刻认识，不仅治天之六气，更治人之五常，值得我们进一步分析学习。

［1］叶天士.临证指南医案[M].宋白杨校注.北京:中国医药科技出版社,2011:254-256.

［2］董立均.《临证指南医案·耳鼻喉》浅析[J].光明中医, 2010, 25(3):453.