子宫切口瘢痕缺陷再次妊娠结局

罗惠娟， 李依米， 王宁， 罗文斌， 杨艳东， 石晓兰， 肖小敏

（1.暨南大学附属第一医院产科，广东广州510632；2.广东省深圳市第二人民医院产科，广东深圳518035）

我国是全球剖宫产率最高的国家之一，剖宫产率从上世纪70年代的5%增长到2007—2008年的 46.2%，不少地区甚至超过 60%［1］.剖宫产相关的并发症也增加，其中子宫切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect，PCSD）三维阴道超声诊断的发病率为20%～60%［2］，宫腔镜诊断的发生率可高达75%［3］.目前对于PCSD的治疗多为宫腹腔镜联合、经阴道或开腹手术，成功的概率约60%～87%.手术后虽然提高再次妊娠的机会和减少妊娠的风险，但需要2年的恢复期才能再次妊娠［4-5］.许多高龄的PCSD妇女有强烈的二胎尽早妊娠的要求，也有PCSD患者不能接受有创的修复手术而要求再次妊娠后行剖宫产同时修复.不修复瘢痕缺陷，直接再妊娠的安全性国内外目前尚未统一.本研究分析成功妊娠的PCSD孕产妇和其新生儿的临床资料，并与无憩室形成的瘢痕子宫再妊娠的愈后进行比较，观察未修复的PCSD再妊娠的临床风险，为PCSD患者直接妊娠的安全性和合适的产科处理提供临床依据.

1 资料与方法

1.1 研究对象

2013年10月至2016年09月在暨南大学附属第一医院产科，经孕前阴道三维超声检查确诊为PCSD者461例，再次妊娠者80例.经知情同意签署同意书，并通过医院伦理委员会同意纳入研究并定期产检.15例选择人流终止妊娠，5例稽留流产，2例输卵管妊娠，1例晚期难免流产，1例畸胎引产，3例疤痕妊娠清宫，其中定期产检并最终分娩的孕产妇53例，及其新生儿的临床资料为PCSD组；同日分娩的孕前经阴道三维超声检查无瘢痕憩室的瘢痕子宫孕产妇169例及其新生儿临床资料为NPCSD组.

1.2 临床资料

记录两组孕产妇分娩孕龄、孕产史、分娩间隔年限、孕晚期子宫下段肌层厚度、分娩方式包括顺产与剖宫产、入院时有无临产、产前和产后孕产妇并发症及合并症，包括先兆子宫破裂、产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）等，并记录新生儿临床资料：体质量、Apgar评分、出生孕龄.

1.2.1 纳入标准

PCSD组：按文献［6-7］，PCSD的诊断方法最常用的是经阴道三维超声检查.显示垂直冠状面，测量憩室底宽、高度和憩室距离浆膜面的厚度，计算憩室容积.当高度≥2 mm，残存子宫肌层＜50%，诊断PSCD.

NPCSD组：孕前阴道超声瘢痕处肌层无明显变薄的瘢痕子宫再次妊娠的孕妇.孕36周后或分娩前两组均测子宫下段瘢痕厚度.

1.2.2 排除标准

PCSD组和NPCSD组均排除有妊娠合并症和并发症的孕妇，包括生殖道畸形、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病和其他内外科合并症.

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析.计量资料以（均数±标准差）（±s）表示，采用成组t检验比较，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法.P＜0.05时有统计学差异.

2 结果

2.1 经阴道三维超声检查结果

NPCSD组子宫超声子宫结果（图1），可见瘢痕处肌层无明显变薄.PCSD组子宫超声子宫结果（图2），典型的超声影像学表现为：子宫纵切面峡部发现尖端突向浆膜面的楔形缺损，边缘模糊，内部存在积血.

2.2 两组孕产妇临床资料的比较

两组孕产妇孕产次、分娩间隔年限、分娩时是否临产、先兆子宫破裂率、PPH比较均无统计学差异.PCSD组分娩孕龄和子宫下段肌层厚度均低于NPCSD组，两组孕产妇PCSD组先兆子宫破裂发生例数为 2例，其发生率达 3.77%，而NPCSD组在孕后期发生1例先兆子宫破裂，发生率为0.59%（表 1）.

图1 NPCSD组子宫超声结果Fig.1 The ultrasound result of ulterus in NPCSD group

图2 PCSD组子宫超声结果Fig.2 The ultrasound result of ulterus in PCSD group

表1 两组孕产妇临床资料比较Table 1 Comparison of the clinical data in two groups of maternal

2.3 两组不同分娩年限和不同子宫下段厚度比较

PCSD可导致子宫下段在孕后期明显变薄，其中极端薄的孕妇（≤0.5 mm）就占了7.5%，而NPCSD组未见极端薄的孕妇（表2）.

表2 两组不同分娩年限和不同子宫下段厚度比较Table 2 Comparison of different period of pregnancy interval and different thickness of lower segment of uterus in two groups n（%）

2.4 两组孕产妇试产情况比较

比较两组进行试产的孕产妇子宫下段肌层厚度、试产成功率、分娩间隔年限，无统计学差异（P＞0.05，表3）.

表3 两组孕产妇试产情况比较Table 3 Comparison of trial labor between two groups of maternal n（%）

2.5 两组新生儿临床资料比较

PCSD组新生儿早产率高于非PCSD组，新生儿出生体重低于非PCSD组.而两组所有新生儿Apgar评分比较均有统计学差异（表4）.

表4 两组新生儿临床资料比较Table 4 Comparison of the clinical data of two groups of newborns

2.6 PCSD组憩室的大小与预后

孕晚期测量子宫下段厚度正常组（≤1.0 mm）和变薄组（＞1.0 mm）间比较PCSD组早期超声检查憩室的宽度、深度和体积，均无明显统计学意愿，但产后出血不同的PCSD孕妇之间比较，憩室容积有统计学差异，容积越大，出血量较多（表5）.

表5 PCSD组憩室的大小与预后Table 5 The size of diverticulum in PCSD and prognosis

3 讨论

近40年来剖宫产率升高已成为一个全球性问题.不同孕周、不同年龄段、不同种族的剖宫产率均升高［8］.PCSD是指剖宫产术后的切口由于愈合不良，导致子宫粘膜等组织向壁层外突出或囊样突起，形成与宫腔相通的凹陷，导致异常阴道流血、痛经［9］，当憩室深度大于 2.5 mm时，不孕的发生率增高［10］，若再次妊娠，瘢痕部位妊娠、前置胎盘、胎盘植入发病率增高［11］，均为PCSD患者选择再次妊娠将面临的风险.

本研究中有3例孕妇在孕早期发现瘢痕部位妊娠，均及时手术终止妊娠，可能与孕后期未发生前置胎盘和胎盘植入等严重并发症有关.53例PCSD和169例NPCSD两组孕产妇先兆子宫破裂发生率无统计学差异，但PCSD组先兆子宫破裂发生例数为2例，均缺乏子宫病理缩复环、下腹部压痛、胎心率改变，血尿等先兆子宫破裂的典型症状［12］，仅表现为孕晚期瘢痕部位的明显疼痛，手术中发现子宫下段肌层缺如或出血而确诊；而NPCSD组仅1例发生，提示PCSD患者再次妊娠先兆子宫破裂的风险可能会增加.

先兆子宫破裂是产科严重并发症，是母婴死亡的主要原因之一，PCSD患者再次妊娠，需高度警惕先兆子宫破裂的发生.本研究结果显示，PCSD组新生儿早产率高于NPCSD组，出生体质量低于NPCSD组，有统计学差异.早产的原因可能有两个：（1）感染是引起早产的重要危险因素［13］.PCSD的发生机制尚不明确，但感染可严重影响切口的愈合，导致PCSD形成［14］，另外瘢痕缺陷部位反复经血蓄积也可能导致局部组织处于慢性炎症状态，甚至急性炎症发作，导致腹痛和不孕［15］.推测PCSD组可能因为感染导致早产发生率增加.早产是新生儿死亡的主要原因，占围产期死亡率的75%～80%［16］.PCSD患者选择再次妊娠应积极预防早产，改善新生儿结局.（2）先兆子宫破裂：PCSD患者随着孕周进展，子宫张力持续增大，下段牵拉变薄，瘢痕缺陷处出血破裂导致早产.孕晚期增加子宫下段残留肌层厚度的监测，适时提前终止妊娠可能避免严重并发症的发生.

通过超声检查子宫瘢痕厚度来预测瘢痕破裂的风险一直存在争议.国内外关于子宫下段瘢痕厚度的安全值尚未统一.Jastrow等［17］发现很难确定一个预测子宫瘢痕破裂的临界值.Uharcek等［18］指出在分娩前2周内通过超声测定子宫下段全层厚度，≥2.5 mm时可以尝试阴道分娩.肖曼等［19］表明，当子宫下段肌层厚度≥1 mm时，应积极鼓励阴道试产，＜1 mm时在患者和家属全面知情同意的情况下，仍可以严密监测下阴道试产.

本研究比较两组孕晚期子宫下段肌层厚度时发现，PCSD组子宫下段肌层厚度低于NPCSD组，PCSD组肌层厚度≤0.5 mm有5例（9.4%），且3例中有1例孕晚期发生了先兆子宫破裂提前手术终止妊娠.而NPCSD组肌层厚度分布比较均匀，无≤0.5 mm的病例.在非孕期PCSD的大小与不孕和月经量呈正相关［20］.本研究显示，孕前对憩室大小的测量对一些风险的评估有帮助.憩室距离浆膜面厚度与妊娠时限正相关，当非孕时残留肌层＜2 mm，孕后期出现早产和先兆子宫破裂的风险越大.在PCSD组，憩室的宽度和体积较大者产后出血较多，可能憩室越大反映下段肌层瘢痕化越严重，收缩功能越差.因此，PCSD患者妊娠前应该对憩室大小进行评估，憩室越大，直接妊娠的风险越高.再次妊娠后孕晚期测量子宫下段肌层厚度仍有指导意义，增加子宫下段残留肌层厚度的监测频率，及早发现极薄的子宫下段，适时终止妊娠，可能对避免严重并发症的发生有一定帮助.本研究NPCSD组有1例先兆子宫破裂发生在子宫下段肌层＞1.0 mm的孕妇，提示判断先兆子宫破裂的风险，肌层的功能比厚度更为重要，肌层厚度与功能虽非正相关，但可作为一个重要的预测临床风险的检查方法.

综上，PCSD患者再次妊娠，孕晚期子宫下段肌层厚度明显薄于无PCSD的瘢痕子宫患者，早产、子宫破裂、低体重儿的风险相应增加.PCSD患者孕前显示大的瘢痕憩室未修复妊娠者，孕晚期需加密的监测残余肌层厚度，产时和产后需积极预防产后出血.

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