Chevron截骨术结合远端软组织松解应用全螺纹加压螺钉治疗轻中度外翻临床疗效分析

李华光，张海峰，刘壮，王琦，孙朔宁，李满，李晔，刘冠超，金光，于冰

（四平市中心医院 手足烧伤外科，吉林 四平 136000）

外翻是足踝疾病中的常见病、多发病。保守治疗虽然可缓解症状，但不能矫正畸形，症状仍会持续加重，手术是治疗本病的可靠方法。2015年6月-2017年3月，对我科收治的18例轻中度外翻患者，采用Chevron截骨术结合远端软组织松解应用全螺纹加压螺钉进行治疗，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男3例(5足)，女15例(22足)；年龄31～65岁，病程8～56个月。患者均主诉第 1跖趾关节内侧疼痛，均有不同程度外翻及第1跖趾关节内侧痛性突出。X线片示：HVA（29.44±3.79）°，IMA（13.07±2.62）°。患者均经 6 个月以上保守治疗无效。

病例纳入标准：⑴年龄＜65岁。⑵无周围血管神经病变，无局部感染，无明显跖趾关节僵硬，无转移性跖痛症。⑶有第1跖趾关节功能性疼痛等症状的轻中度外翻畸形。⑷第1，2跖骨间角(IMA)≤16°外翻角(HVA)＜40°。

选取四平市中心医院手足外科 2015年6月-2017年5月收治的符合轻、中度外翻诊断标准的18例（共27足）患者，采用远端 Chevron截骨术联合远端软组织松解治疗。在手术前后拍摄足负重正侧位X线片。测量外翻角（HVA）、第1-2跖骨间角(IMA)、跖骨远端关节角 (DMAA)、趾趾骨间角（IPA）、第 1，2跖骨远端长度差（MPD）、关节适合性、胫侧籽骨位置（TSP）。应用视觉模拟评分法(VAS)及AOFAS评分量表对患者进行术前术后评定，并进行术后主观感觉评价。

1.2 手术方法

足背及踝管神经阻滞麻醉。在第1，2跖骨趾蹼之间另作一长约2 cm纵行切口，松解外侧关节囊，切断收肌、联合腱、籽骨悬韧带等。以第1跖骨头为中心，作背内侧纵行切口，暴露关节囊(注意避免损伤皮神经和浅表静脉)。“L”形切开关节囊，使内侧突起完全显露(注意不要剥除跖骨头、跖骨颈背外侧和外侧面的关节囊)。自矢状沟旁1 mm处开始切除内侧突起，摆锯以第1跖骨头中心为顶点做“V”形截骨，并使跖侧与背侧臂之间的夹角为70°～90°。用巾钳固定第1跖骨干，同时向外推移截骨的头端，一般移位范围不超过跖骨宽度的50%，长度5～7 mm。再用摆锯修整跖骨头端外移后跖骨近段暴露的内侧突起，使其跖骨颈与跖骨远端的骨干外形一致。用全螺纹加压钛金螺钉固定截骨面，螺钉埋于跖骨内，使指处于外翻约5°的位置，用“紧缩缝合”法做内侧关节囊的紧缩成形。

1.3 术后处理

第1，2足趾之间垫适量纱布，术后1 d可穿前足免负重鞋行走，术后3个月患足可完全负重。

2 结果

18例患者全部获得随访，随访时间6～24个月。切口均甲级愈合，截骨断端均达到骨性愈合，无畸形愈合、骨坏死及重要血管神经损伤等并发症发生，患足疼痛消失或明显好转，内侧突起消失。术后HVA为（16.64±1.56）°，IMA为（6.56±1.55）°。应用美国足与踝关节协会制定的AOFAS评分系统进行评价，由术前（50.11±3.85）分提高至术后（85.33±3.27）分(P＜0.05，图 1-4)。

3 讨论

3.1 手术方式选择

外翻手术方式分为软组织手术、骨性手术或软组织与骨性联合手术。据报道外翻矫形术的手术方式多达200余种[2]，但每一种手术都各有其优缺点，有报道[3]认为没有一种方法可以同时矫正外翻所有的病理改变。手术方式的选择主要基于以下要素：HVA，IMA、跖骨内收程度、跖骨长度、第1跖骨矢状面位置、第1跖楔关节是否松弛、骨密度等[4]。根据HVA等因素，Mann[5]介绍了一种较为实用的治疗分类指南：HVA＜25°，可选择Chevron截骨术、Mitchell截骨术或远端软组织重建术；HVA 25°～40°，可选择Chevron和Akin截骨术、Mitchell截骨术或远端软组织重建和近端截骨术；HVA＞40°，可选择Chevron和Akin截骨术、Akin和第1楔骨开放楔形截骨术、第1跖骨弧形截骨术等。其中HVA＜40°，第1跖趾关节对合良好的患者，更适合选用 Chevron截骨术。可以看出Chevron截骨术的适应范围非常广泛。

图1 右外翻术前

图2 术前X线片示HMA 15°

图2 术后X线片示HMA9°

图4 术后随访

3.2 外翻的分型

外翻分型方法较多，比较公认的标准[6]，根据测量HVA和IMA外翻可以分为轻、中、重度。轻度外翻 HVA 15°～20°，IMA 9°～11°；中度外翻HVA 20°～40°，IMA 11°～16°；重度外翻 HVA＞40°，IMA＞16°。

3.3 固定方法的选择

外翻矫形手术的固定方法有很多种，目前的内固定方法相比20年前发生了巨大的变化。实际上，最初的Ausin术式并不需要进行内固定，因此开展较为普遍。然而随着AO组织对内固定的推广及改进外翻术式逐步向截骨及融合方向发展。坚强的内固定使患者能够进行早期康复及功能锻炼，从而获得更好的疗效。⑴克氏针固定：优点，操作简单、价格低廉。缺点，尽管能够在骨折断端保持一定的稳定性，但是不能实现骨折断端加压固定。⑵张力带钢丝，在截骨面周围进行环扎固定，能使断端加压，严重骨质疏松患者适用，因为螺钉无法实现坚强的固定。其次，张力带钢丝可以用于辅助固定或作为主要固定方法失效时的补救措施。⑶螺钉固定，足踝外科最为常用的固定方法仍为螺钉固定。螺钉通过在截骨面或融合关节面之间产生加压固定从而提供稳定。常用的有皮质骨螺钉，当皮质骨骨量充分时考虑使用。还有比较新型的全螺纹加压螺钉，该螺钉通过螺纹的不等距可以在拧入骨质的时候形成加压作用，并可以将螺钉全部埋入骨质。⑷钢板固定，目前存在多种钢板。低切迹钢板使用最为广泛，可放在背侧，也可放在内侧。传统的不锈钢钢板能够提供坚强固定，故常被应用在牢固固定时。锁定钢板特别适用于骨质疏松的患者，不需要钢板与骨质间产生加压作用[7]。

3.4 该术式优点及注意事项

Chevron截骨术最早由Austin于1981年报道，故又称为Austin手术，是第1跖骨远端截骨术的一种[8，9]。手术注意事项：⑴尽量保留浅静脉以减轻术后水肿。⑵不要剥离跖骨头、跖骨颈背外侧和外侧面的关节囊，以免破坏跖骨头血供。⑶切除内侧突起时，不应去除跖骨头内的骨松质，以免加大骨质延迟愈合的风险。⑷全螺纹钛钉固定骨折断端，拧入跖骨头内，不能穿出关节面。

该术式的优点：⑴操作容易，术后并发症少，能提供矢状面上良好的稳定性，术后即可早期负重。⑵对跖趾关节的功能影响较小，横向嵌插使得在水平面上的稳定性较好。⑶全螺纹钛钉固定骨折断端，形成断端加压，固定牢固，骨折愈合率高，无需二次手术取出。⑷“V”形截骨面位于跖骨头松质骨内，有利于截骨端愈合。

[1]David B.Thordarson.足踝外科学精要[M].北京：北京大学医学出版社，2013.124-125.

[2]Wülker N,Mittag F.The treatment of hallux valgus.[J].Deutsches Arzteblatt International,2012,109(49):857.

[3]Coughlin MJ,Mann RA,Saltzman CL.Surgery of the foot andankle[M].8th ed.Mosby:Oversea Publishing House，2006.183-363.

[4]Bussewitz BW,Levar T,Hyer CF.Modern techniques in halluxabducto valgus surgery［J].Clin Podiatr Med Surg,2011,28(2):287-303.

[5]Coughlin MJ,Jones CP.Hallux valgus:demographics,etiology and radiographic assessment[J].Foot Ankle Int,2007,28(7):759-777.

[6]Choa R,Sharp R,Mahtani K.Hallux valgus[J].BMJ(Clinical Research Ed),2010,341c5130.

[7]王晨.外翻固定方法的进展[J].足踝外科电子杂志，2015，2（1）：62-63.

[8]Mann RA.Bunion surgery:decision making[J].Orthopedics,1990,13(9):951-957.

[9]黄远清，杨福周，易远历，等.截骨内固定术联合收肌切断术治疗重度外翻[J].实用手外科杂志，2016，30（3）：301-303.