腹股沟疝的临床治疗进展综述

2018-07-02康有安

特别健康·下半月 2018年4期

康有安

【摘要】腹股沟疝属于普外科常见多发性疾病，手术治疗作为其最为常见与基本的治疗方案，在近几年越来越成熟与完善。但是，传统疝修补术操作方式为将腹股沟区不同解剖结构、解剖层次组织强行缝合，这样除了会破坏腹股沟管正常解剖结构，还难以实现真正愈合。随着近几年微创技术不断发展，腹腔镜下疝修补术逐渐应用起来，取得了不错效果。为了进一步探讨腹股沟疝的治疗进展，本文就其手术治疗方法进行了综述，希望有助于相关工作开展。

【关键词】腹股沟疝；疝修补术；腹腔镜；无张力

【中图分类号】R656.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）04--01

疝修补术是治疗腹股沟疝最为基本的外科手术方案，从1884年Bassini创建解剖疝修补至今已有100多年，尽管手术有了巨大突破与进展，但术后5年内复发率依旧可达到10-15%[1]。Bassini术虽然促进了疝修补术的进展，但毕竟属于组织对组织的张力性缝合，创伤较大，一方面不符合解剖科学，另一方面也不符合外科手术原则[2]。1989年美国外科医师正式提出无张力疝修补术，而近几年随着腹腔镜技术不断发展与完善，腹腔镜下疝修补术也逐渐应用起来，这些新型手术为腹股沟疝治疗提供了新思路。本文就腹股沟疝临床治疗进展进行了综述，介绍如下。

1 腹股沟疝病因与分型

1.1 病因

腹股沟疝发生的原因较多，但主要可分为如下几种情况：第一，腹部各个肌层到腹股沟区均出现移行腱膜，且缺乏必要的横纹肌支撑；第二，无肌力支撑下，存在血管与精索通过；第三，腹横筋膜作为整体承受腹腔内压力。此外，腹股沟斜疝患者，腹横筋膜（内环口与腹股沟管后壁）缺损或者薄弱也是造成斜疝的根本病因[3]。

1.2 分型

根据中华医学会外科学会（2003年）疝和腹壁外科学组的分型标准，可将腹股沟疝分为4种类型，具体如下：①Ⅰ型：疝环缺损程度小，直径<1.5cm，同时腹股沟管后壁完整、坚实，疝环周围腹横筋膜存在张力；②Ⅱ型：疝环缺损最大直径在1.5-3.0cm之间，腹股沟管后壁不完整，疝环周围腹横筋膜较薄，且张力明显下降；③Ⅲ型：疝环缺损最大直径不低于3.0cm，腹股沟管后壁严重缺损，疝环周围腹横筋膜萎缩或薄而无力；④Ⅳ型：复发。

2 腹股沟疝外科手术治疗进展

2.1 第一阶段：传统疝修补术

传统疝修补术也称之为有张力疝修补，指的是利用高位结扎疝囊的方式完成疝修补，也包括内环修补术，在内环明显松弛、扩大或腹股沟管壁等修补患者中适用[4]。传统疝修补术多以当初创立者命名，根据创立时间主要有四个类型，包括1887年的Bassini修补术、1889年的Halsted修补术、1890年的Ferguson修补术及1948年的Macvay修补术[5]。在这四个类型中，应用最为广泛的当属Bassini修补术，在成人腹股沟斜疝与腹壁较薄患者中均可适用。这些手术方式尽管有一定效果，但也存在很多不足之处，从相关文献与前人研究中可以总结出这样一些不足：第一，多采取患者已有缺陷的邻近组织完成修复治疗；第二，修补是在不正常解剖结构处将其组织进行强行拉拢与缝合，造成张力过大，不满足外科手术原则；第三，腹股溝韧带和联合肌腱缝合作为不同组织间缝合，不会出现真正的组织愈合；第四，修补术后残留大量线结，使得术后并发症发生率明显升高，不利于患者术后康复[6]。此外，在研究报告中还指出传统疝修补术治疗初发者复发率约为10%，而复发者则术后复发率可达到20%左右。

2.2 第二阶段：无张力疝修补术随着对腹股沟疝及传统疝修补术的研究逐渐深入，越来越多的学者进一步认识了腹股沟疝的发病原因与机制，加上新型成型用假体材料的出现，使得传统疝修补术受到了严重挑战。采取新型材料完成无张力修补，可最大化减少，甚至能避免复发。总的来说，无张力疝修补术治疗腹股沟疝手术时间短、并发症少，住院时间短，可促进患者术后更快康复。无张力疝修补术常用的术式之一为疝环充填式无张力疝修补术，这种手术方案是在内环口采取网塞填堵及缝合周围腹横筋膜的方式处理，要求腹股沟管后壁范围要游离充分，补片放置的范围至少要超过缺损区3cm以上。1989年国外学者Rutkon指出网片和周围组织无张力缝合，不仅要注意对内环口周围进行覆盖，而且要注意腹股沟韧带、耻骨结节等处的缝合与固定，才能更好地达到完整与明确修补的目的[7]。这种处理方式术后复发率较低，一些研究中指出复发率不足1%，因为这种手术方案是基于“腹股沟疝从耻骨肌孔横穿腹横筋膜而形成”的理念而来，而且随着网片不断发展与成熟，三合一普瑞灵疝装置与Kugel网片等出现，使得无张力疝修补术出现了新的方案，即三合一无张力疝修补术、Kugel修补术。三合一无张力疝修补术指的是在腹横筋膜浅层再放置网片进行加固，两层网片之间利用圆柱状结构实施连接，也能实现网塞填充的效果[8]。Kugel修补术则指的是纵行切开腹横筋膜后进入间隙，其中斜疝患者采取高位结扎游离疝囊颈处理，而直疝患者则采取海氏三角游离于回纳疝囊，将腹膜前间隙钝性分离，且内到达耻骨联合后，外达到内环口外上，同时上下分别达到腹内斜肌、耻骨梳韧带（尽量能看到股动静脉），然后将补片送入腹膜前间隙，确保补片平行于腹股沟韧带，且40%在韧带之下、60%在韧带之上[9]，完成操作后将腹横筋膜关闭。这两种修补术的目标是为了减少术后复发，所以主要在于修补与加强疝的重要解剖结构及腹横筋膜[10]。总的来说，这类无张力疝修补术属于疝气治疗史上重大的改变之一，有着操作简单方便、创伤小、术后恢复快，且满足解剖原则，术后并发症较低、复发率低，这些优势都极有可能取代传统疝修补术，从而弥补了传统疝修补术难以修复腹壁缺损的缺点，甚至可分散腹压冲击缺损区，从而提高临床效果，改善了患者的满意程度[11]。

平片修补法也是无张力疝修补术常用方案，指的是以移植生物合成材料的方式来增强腹股沟管后壁，作为划时代的手术方案，甚至被认为是20世纪疝修补术“里程碑”。平片修补术多在局麻或连续硬膜外麻醉下实施，切口方式、精索与疝囊的游离结扎方式等都和传统Bassini修补术相似，其中疝囊较大者可从中部横断，直疝疝囊可采取直接还纳的方式将其纳入腹腔，若肌肉较薄的患者则尽量将其缝合到正常组织[12]。这种修补术有着损伤小、并发症少，修补无明显张力，术后疼痛轻，能覆盖整个腹股沟管后壁等特点，而且组织相容性良好，可减少患者的复发[13-14]。

2.3 第三阶段：腹腔镜下疝修补术 1987年腹腔镜胆囊切除术成功实施，同时1989年“无张力修补”理念提出，为腹腔镜下疝修补术治疗疝气提供了理念基础[15]。1990年Ger等学者通过腹腔镜下钉合器完成了动物实验，对腹股沟斜疝病狗实施内环口关闭术治疗，不过因为该法无法修补腹股沟管后壁，为此仅适用于小儿腹股沟斜疝[16]。1991年Toy等学者将腹腔镜下腹腔内补片植入术，即IPOM应用在临床中，但未能解剖腹股沟区，且有补片移位与复发等问题，需要进一步改善。不过，从之后的研究中证实IPOM有着操作简单方便的特点，一些学者愿意将其作为切口疝修补主要方案。1992年一些学者将IPOM于内环口成形术联合应用在腹股沟疝患者中，即IPOM基础上实施内环口成形术，将腹横筋膜和髂耻束对合，这样可缩小内环口，最终证实此法合理，不过操作难度过大，之后基本被弃用。此外，1992年还相继出现了经腹腹膜前补片植入术后（TAPP）与全腹膜外补片植入术（TEP），二者有着相似的补片固定方式，不同之处在于入路方式，前者先打开腹腔与腹膜后，进入腹膜前间隙实施解剖，而后者则主要为直接进入腹膜前间隙而不用进入腹腔[17-18]。腹腔镜下疝修补术多以上述类型为主，但从近几年相关研究报告中可以看出，TAPP与TEP操作相对简单，且设计也十分合理，复发率相对更低，成为目前腹腔镜下疝修补术最为常用的术式[19]。

3 结语

腹股沟疝属于常见疾病，尽管对其研究逐渐深入，治疗方法也较多，手术疗效相对可靠，但术式不同，获得的结果也不相同[20]。传统疝修补术操作简单，但复发率较高，而且创伤过大；无张力疝修补术有着操作简单方便，创伤小，术后恢复快与复发率低等优势；腹腔镜下疝修补术作为新型手术，还存在很多问题需要研究与探索，尽管能取得比较良好的效果，但还需要进一步探索，促使其成为一种成熟与完善的手术，不论在小儿、成人还是老年患者中均可有效应用，才有更为广泛的前景[21]。

参考文献

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