以妊娠剧吐为首发症状的妊娠合并甲亢危象1例

王佳媛，于晓辉，吴隆琦

(大连医科大学附属妇产医院 生殖中心，辽宁 大连 116011)

1 临床资料

患者，19岁,因“停经15+3周，恶心呕吐1个月,加重半个月”于2013年1月 29日入大连医科大学附属妇产医院。停经2个月出现恶心呕吐，逐渐加重，无法进食。于大连市瓦房店中心医院间断补液治疗，未见明显好转。近半月呕吐加重，无法进食，伴心悸，尿量极少，无腹泻，体重比孕前下降10 kg。1月28日曾于大连市瓦房店中心医院ICU住院治疗24 h，症状稍缓解，为进一步治疗转入我院。

既往体健，孕1产0，未做甲状腺功能的相关检查。入院时查体：T 37.2 ℃ P 130次/min；BP 110/67 mmHg 神情，对答合理，双肺呼吸音清，心律齐，腹软，移动性浊音阴性，宫底脐耻之间，未及宫缩，四肢活动自如。

辅助检查： 2013年1月28日，大连市瓦房店中心医院ICU：血钾 2.2 mmol/L， 尿酮体(+++) ，给予止吐、补液2500 mL、补钾7.5 g，纠正血离子紊乱。复查：血钾 2.8 mmol/L。

2013年1月29日转入大连医科大学附属妇产医院后急查化验回报：血常规：WBC 7.8×109/L；N 79.2%；Hb 108 g/L；Plt 95×109g/L；K+2.7 mmol/L； Cl-96 mmol/L；Na+138 mmol/L；血气分析：pH 7.38；凝血四项 正常；D-二聚体0.77 μg/mL；尿常规：酮体(+) 蛋白(-)；随机血糖 6 mmol/L；心电图：窦性心动过速 P 124次/min。彩超示宫内孕(单活胎)。

入院诊断：妊娠剧吐；妊娠中期；低钾血症。治疗予以I级护理、吸氧、记24 h尿量、禁食水，对症支持治疗。入院12 h体温变化范围:37.5～39 ℃；脉搏：130～180次/min；血压 120～110/80～70 mm/Hg。留置导尿尿量2000 mL。

2013年1月29日至1月30日患者的血常规变化如表1所示。

表1 血常规变化

2013年1月29日，复查离子水平:K+4.0mmol/L Cl-101 mmol/L Na+139 mmol/L；血气分析：pH 7.49；给予物理降温，头孢呋辛 2.0 g Q12 h ivgtt，复方氨基酸 、脂肪乳，kcl 4.5 g，8 h总入量 2014 mL，尿量900 mL。

甲功结果回报：TSH 0.05 uIU/mL；T4 55.81 pmol/L；P 140～180次/min; T 39.5 ℃。诊断：妊娠合并甲亢,妊娠合并血液系统疾病可能(全血细胞减少)。请大连市中心医院内分泌科及血液科会诊，联合会诊意见诊断：妊娠合并甲亢危象；全血细胞减少。处理意见：(1)骨穿；(2)转大连市中心医院内分泌科进一步治疗；(3)向家属交代病情，病情危重，有生命危险。 综合患者病情考虑妊娠合并甲亢危象可能，向家属交代病情，宜放弃胎儿。

2013年1月30日转入大连市中心医院内科ICU，予以氢化可的松：100 mg、 头孢呋辛1.5 Q8 h静点；心得安 10 mg、丙基硫氧嘧啶 200 mg口服； 重组人粒细胞刺激因子 300 iH：心得安30 mg；氢化可的松100 mg。

2013年1月31日治疗：丙基硫氧嘧啶200 mg、心得安20 mg口服；骨髓象结果回报：未见明显特征性改变骨髓像；复查血常规正常，血压平稳，心率正常。转至大连市中心医院妇产科行引产术，2013年2月6日出院。

2 讨 论

甲状腺功能亢进(甲亢)是指由多种病因导致体内甲状腺素分泌过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。妊娠合并甲亢的发生率很低，为0.1%～0.4%[1]，而其中发生甲亢危象仅为 1%～2%[2]，但病死率达10% 以上[3]，未经治疗的甲亢危象病死率甚至高达80%～100%[4]。据报道[5]，甲亢危象如早期诊断和规范治疗，死亡率可降至10%～15%。故妊娠合并甲状腺危象应引起产科医师的极大关注。

甲状腺弥漫性肿大、突眼、手震颤为妊娠合并甲亢的三大主征。实验室检查是诊断甲亢的重要手段。TSH正常值0.4～3.0 mU/L，最低检出值0.04 mU/L。但妊娠合并甲状腺危象的诊断尚无特异标准，北京协和医院提出较为简便可行的诊断方法，诊断要点：高热(体温 39 ℃ 以上) ，心率>160次/min，神志异常(烦躁不安、昏睡、昏迷) ；其他：大汗、严重腹泻、体重显著消瘦。甲亢合并上述2种或2种以上情况即可诊断为甲亢危象[6]。及时诊断、及时治疗是降低死亡率的关键。

甲亢合并妊娠可导致甲亢危象，妊娠剧吐未得到有效控制也可以致甲亢的发生[7]。妊娠剧吐所导致的甲亢，以甲状腺毒腺多见，可能的原因：TSH 和 hCG 分子具有相同的 α 亚基和不同的 β 亚基，两者的结构非常相似，并且它们的受体分子结构也有相似性[8]，β-hCG 与 TSH呈显著负相关，与 FT4 呈显著正相关；当 β-hCG 水平越高时，TSH 受抑制的比例越大。所以,妊娠剧吐患者伴随 β-hCG 水平越高时越容易出现妊娠一过性甲状腺功能亢进。Sun等[9]的研究中，当 hCG 水平>140000 IU/L 时，大约76.2%妊娠剧吐患者的血清 TSH 水平受到抑制。因此，妊娠剧吐所致甲状腺功能亢进，有一部分学者认为甲状腺激素升高的现象为一过性甲状腺功能亢进，可自行缓解，无需治疗。而另一些学者认为，适宜的治疗是必要的，当一般治疗持续l周以上而不能缓解呕吐时，尤其是妊娠剧吐者，应该给予抗甲状腺药物治疗。

本文患者血象呈现进行性下降，考虑白细胞减少可能与甲亢程度有关，甲亢患者血白细胞数量与血清FT3、FT4 呈负相关，甲状腺素抑制骨髓正常的造血功能、甲状腺激素增多和抗甲状腺药物等均可引起白细胞减少。因此，对甲亢伴白细胞减少患者，应争取早期积极使用抗甲状腺药物。

[1] Mestman JH.Hyperthyroidism in pregnancy[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2004，18(2):267-288．

[2] Abalovich M，Amino N，Barbour LA， et al．Management othyroid dysfunction during pregnancy and posepaetum:an Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J]．Clin Endocrinol Metab，2007,92(8 Suppl) : S1-S47．

[3] Akamizu T，Satoh T，Isozak O，et al． Diagnostic criteria,incidence of thyroid storm clinical features， and based on nationwide surveys [J].Thyroid，2012,22(7): 661-669．

[4] Alzamani MI． Acute and emergency care for thyrotoxicosis and thyroid storm [J]． Acute Med Surg，2015，2(3):147-157．

[5] 李映桃,郑泳雄,陈敦金, 等.妊娠期甲状腺危象四例分析[J].中华围产医学杂志,2007,10(5):342-344.

[6] 杨磊，蔺莉．妊娠期合并甲亢危象诊治[J/CD].中华产科急救电子杂志，2016，5(2):107-109．

[7] Bach-Huynh TG，Jonklss J. Thyroid medicationsb during pregnaaey[J]. Ther Drug Monit, 2006,28(9):431-441.

[8] Goodwin TM，Montoro M，Mestman JH． Transient hyper-thyroidism andhyperemesis gravidarum: clinical aspects[J].Am J Obstet Gynecol，1992，16(7):648-652.

[9] Sun SY，Qiu X，Zhou JQ． Clinical analysis of 65 cases of hyperemesis gravidarum with gestational transient thyro-toxicosis[J].J Obstet Gynaecol Res，2014，40(6):1567-1572.