T波形态学参数对冠心病诊断价值的研究

郭冰丽,张树龙,高 森

(1.大连医科大学附属第一医院 心血管检查科，辽宁 大连 116011；2. 大连大学附属中山医院 心脏中心，辽宁 大连 116001；3. 大连医科大学附属第一医院 药学部，辽宁 大连 116011)

冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)是诊断冠心病(coronary heart disease，CHD)的金标准，但因其有创、费用较高且部分患者对造影剂过敏而不能广泛开展。平板运动试验无创、价格低且操作简单，是目前协诊CHD的常用的辅助检查，但研究发现其诊断CHD的敏感性及特异性仅70%～77%[1]，误诊率和漏诊率较高，使得部分患者过度医疗，而一些真正存在病变的患者却错失了尽早治疗的机会，甚至威胁生命。T波代表心室复极的电位变化，有学者研究发现运动后T波振幅增高或假性正常化(心电图伪改善)，预示心肌缺血进一步加重，甚至有可能发生心肌梗死，可提高CHD诊断的敏感性[2]。一些反映心肌复极离散度的指标如T波峰末间期、QRS-T夹角等，对心肌缺血的诊断存在一定的价值[3]。本研究对疑诊为CHD的患者的临床资料和静息心电图(ECG)的T波形态学各参数进行了研究分析，探讨其能否为临床诊断CHD提供有利的参考价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选2015年1月至2017年10月于大连医科大学附属第一医院以胸闷、胸痛等心肌缺血症状为主诉住院的患者228例,根据确诊结果分为CHD组143例，非CHD组85例, 两组患者一般临床资料见表1。

表1 两组间一般临床资料比较Tab 1 Comparison of the clinical features between two groups (n)

1.2 病史采集及诊断标准

所有患者均以胸闷、胸痛等心肌缺血症状为主诉入院，在非急性发作期，行ECG检查，且7 d内行CAG检查。由专门医师详细询问病史：年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、冠心病家族史以及症状、体征，并仔细查体。

CHD诊断标准：以CAG阳性(至少1支主要冠状动脉或其主要分支的内径狭窄≥50%)为金标准[4]，诊断标准参考2010年卫生部制定的诊断标准。

排除标准：心房颤动或心房扑动、起搏心律、急性心肌梗死、预激综合征、完全性左或右束支传导阻滞、心室肥厚、电解质紊乱、洋地黄等其它影响ST-T改变的因素。

1.3 ECG检查

采用美国通用公司MAC5500心电图仪采集12导联同步ECG,由计算机软件自动计算T波形态学各参数数值：(1)T波扁平性分析(flatness-score，Flat-score)：T波波峰扁平程度的评分；(2)T波不对称性评分(asymmetry-score，Asym-score)：将T波降支每个点的斜率与对称升支点的斜率进行比较的标准差；(3)T波切迹评分(Notch-score)：测量偏离正常光滑曲线的点的速度；(4)T波形态综合评分(MCS-score)：是综合T波扁平性、对称性及切迹得来的，MCS=1.6×Flat-score+1×Asym-score+1.9×Notch-score；(5)T波主要成分比值(PCA ratio)：T波向量环宽度与长度之比，单位为%；(6)QT间期离散度(QT dispersion，QTd)：12导联中最长与最短QT间期之差，单位为ms；(7)QTp间期离散度(QT peak dispersion，QTpeak-d)：12导联中最长与最短QTp间期之差，QTp间期指QRS波群起点至T波顶峰的时限，单位为ms；(8)T波峰末间期(Tpeak-Tend interval，Tp-Te)：同一导联T波顶峰至T波终末的时限，取12导联的平均值，单位为ms；(9)QRS-T夹角(QRS-T angle)：是QRS波向量轴与T波向量轴之间的夹角，单位为°。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17．0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，符合正态分布的计量资料比较采用独立样本t检验,用ROC曲线下面积分析评价T波形态学各参数诊断CHD的准确性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者T波形态学参数分析

CHD组与非CHD组的Asym-score分别为10.13±11.32及13.49±11.65， Tp-Te分别为(110.81±13.43)ms 及(105.32±17.19)ms， QRS-T angle分别为(45.56±26.77)°及(35.46±23.53)°，组间比较差异均有统计学意义，P<0.05。两组的MCS-score、Flat-score、Notch-score、PCA ratio、QTd、QTpeak-d无明显差异。见表2。

表2 两组间T波形态学参数分析

2.2 T波各参数评价CHD的ROC曲线下面积分析

采用ROC曲线评价Asym-score、Tp-Te、QRS-T angle作为评估CHD的预测价值，发现Tp-Te(AUC:0.631，P=0.001)和QRS-T angle(AUC:0.636，P=0.001)可能用作诊断冠心病指标，其最佳临界值分别为105 ms及38.5°。见表3。

表3 T波各参数评价CHD的ROC曲线下面积分析

Tab 3 Area under the curve analysis of T-wave morphologic parameters for CHD

参数AUCP95%CIAsym-score0.3990.0110.322-0.476Tp-Te0.6310.0010.554-0.708QRS-T angle0.6360.0010.560-0.712

3 讨 论

本研究中，以胸闷、胸痛等心肌缺血症状为主诉住院的患者228例，经临床和CAG检查明确诊断为CHD的患者仅143例(62.72%)，即有85例(37.28%)的非CHD患者经受了CAG等一系列检查，手术不仅给他们的身体带来创伤，而且对他们的经济和精神带来了沉重的负担。因此本研究对患者的临床资料和T波形态学各参数研究分析，观察其能否为临床决策提供有利帮助。

T波形态高级参数包括MCS-score、Flat-score、Asym-score、Notch-score、PCA ratio，分别代表了T波的形态综合评分、扁平度、不对称性、切迹、主要成分比值。正常心电图T波直立、呈上升支缓而下支陡降的不对称的光滑曲线，当心肌缺血发生时，心室肌的复极亦出现异常改变，此时T波更为扁平或倒置、切迹明显，Flat-score与Notch-score数值变大，进而引起MCS-score数值增大，反映心室复极的不稳定性，同时T波的对称性增加，即不对称性变得不明显，因此Asym-score数值变小。正常T波向量环的宽度与长度比值为1/5左右，即PCA ratio约为20%，T波越宽，PCA ratio比值越大，反映心室复极的空间、时间上的不均一性。国外学者对2型长QT患者及健康人的T波形态学进行了研究，发现MCS-score、Flat-score、Asym-score、Notch-score及QTc均有显著差异，且MCS-score及QTc敏感性90%，特异性95%[5]。研究报道，与普通人相比运动员Flat-score、Asym-score的评分更高，提示T波扁平及对称性高可能与运动员猝死率较高相关[6]。本研究显示CHD患者T波对称性增加，Asym-score数值变小(P<0.05)。

反映心室复极的时限指标包括QTd、QTpeak-d及Tp-Te。QTd、QTpeak-d包含了代表心室除极的QRS波群时限，应用存在一定局限性。本研究发现两组间QTd及QTpeak-d无显著差异(P>0.05)。Antzelevitch等[7]研究表明，Tp标志心外膜细胞动作电位的结束，心内膜细胞动作电位的终点在T波波峰与T波末端之间，Te标志中层M细胞动作电位的结束，因此Tp-Te反映了3层心室肌的跨壁复极离散度。Morin等[8]发现当Tp-Te≥103.5 ms时，心力衰竭晚期患者发生室速、室颤等恶性心律失常事件明显增加。Shenthar等[9]研究显示当Tp-Te≥100 ms时，急性心肌梗死患者更易发生室性心律失常。由此可见，Tp-Te 在罹患心脏病人群中对于恶性心律失常、心源性猝死具有较高的预测价值[10]。本研究中CHD组Tp-Te较非CHD组有所延长，ROC曲线下面积分析提示Tp-Te时限延长(≥105 ms)可能用作诊断冠心病指标。

QRS-T angle反映了心室除极向量与复极向量的差异，对轻微的电活动改变反映较灵敏[11]。当心肌组织早期出现局部缺血损伤时，此时其它检查无法观察到，但心肌细胞电活动已经发生异常改变，继而QRS-T angle发生了相应的异常改变[12]。Selvaraj等[13]对CHD患者进行了临床观察研究，发现CHD患者的QRS-T angle增大，可能是心肌缺血使得心电活动不稳定，从而导致心肌传导减慢，进而引起心室肌除极和复极的改变。本研究发现CHD组QRS-T angle明显比CHD组增大，同时ROC曲线下面积分析亦提示QRS-T angle增大(最佳临界值为38.5°)可能用作诊断冠心病指标，与该论点相符。

综上所述， Asym-score变小、Tp-Te延长、QRS-T angle增大为冠心病的诊断提供了一定的参考价值，但本研究样本量较小，还有待扩大样本量进一步考证。

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