超声导引下Fogarty导管取栓术与切开探查术在动脉危象中应用的比较

严晓薇，李小东，谢 强，王 培，尹 晶

(1.承德医学院附属医院 重症医学科，河北 承德 06700；2.承德医学院附属医院 手足外科，河北 承德 06700；3.承德医学院附属医院 血管外科，河北 承德 06700)

当前处理动脉危象主要通过切开手术探查，但该术式仅改善血管断端情况，无法探查血管远、近端的病变情况，还会对断端修复区域造成二次损伤等[1]。超声导引下Fogarty球囊导管取栓术式主要应用于自体动静脉内瘘、急慢性血栓的患者，具有快速、微创等优点，术后再栓塞率、截肢率明显降低，是近年来血管外科领域研究的焦点[2]。但将其应用于断肢再植术后动脉危象栓塞取栓的患肢，却鲜见报道。本研究比较超声导引下Fogarty导管取栓术与切开探查术的术中情况，术后并发症及随访情况，为临床提供合理的决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象：2011年5月至2017年1月承德医学院附属医院手足外科处理的断肢再植术后出现动脉危象的患者23例，其中男性 15例，女性 8例。年龄 24～59岁，平均(39.32±6.58)岁。受伤机制：刀砍伤2例，砸压伤5例，切割伤5例，绞伤4例，挤压伤2例，辗压伤2例，爆炸伤3例。合并神经损伤23例，骨折23例患者。伤后至就诊时间2.5～10.5 h。

纳入标准：(1)符合动脉危象临床症状：初期患肢皮肤颜色发白，毛细血管充盈时间延长(>2.5 s以上)，中、晚期皮肤颜色发紫，散在张力性水疱，皮肤温度较对侧低2～4 ℃，毛细血管充盈征消失；(2)彩色多普勒超声诊断血栓存在；(3)断肢再植手术由符合Lin CS[3]制定的显微外科准入标准的医生实施；(4)围手术期常规治疗应用低分子肝素钙注射液等抗凝药物治疗，动脉危象不缓解的患者；(5)年龄<60岁。

排除标准：(1)伴有活动性出血及严重的凝血功能障碍； (2)合并颅脑及胸腹脏器损伤；(3)伴有深静脉瓣膜病变、血栓闭塞性病变等血管原发性病变；(4)伴有心房纤颤、心室纤颤等严重的心脏病变。

将在断肢再植术后出现动脉危象的患者23例(27条血管)根据手术方式不同分为两组： 9例(12条血管)采用超声导引下Fogarty导管取栓术(Fogarty术式组)，14例(15条血管)采用切开探查术(切开术式组)。

1.2 手术方法

1.2.1 超声导引下Fogarty导管取栓术：麻醉满意后，患者仰卧位，于患侧大腿中段内下方行纵“Z”型切口，暴露股动脉，应用无损伤阻断钳阻断近心端，于股动脉前壁行半环型切口，约为管径的40%～50%，球囊导管入口处，预留4-0 prolene缝合线，防止操作幅度过大导致血管撕裂。在球囊萎瘪的状态下谨慎插入动脉管腔，持续超声监测下，球囊导管慢慢前进，当球囊通过血栓，将肝素盐水注入球囊使其膨胀，控制囊内水量，较传统水量减少20%～30%，使球囊与动脉管腔贴附，完整取出血栓。通过Fogarty球囊导管，向动脉远端注入含尿激酶、肝素盐水(20万单位注射用尿激酶和100 mg 肝素钠注射液配以0.9%氯化钠注射液200 mL)。放松近心端阻断钳，患肢远端毛细血管充盈，皮温正常，针刺试验血液为鲜红色，再次应用彩色多普勒超声检测整段血管，若未发现血栓，说明血栓基本取尽。若再次探测，发现残留血栓，依上述方法处理，一般不应超过3次。留置导管15～35 min,注入含尿激酶、肝素盐水，以溶解继发血栓、微血栓，修复切开的股动脉，患肢石膏托固定。依此法处理上肢动脉危象血栓。

1.2.2 切开探查术：麻醉满意后，患者仰卧位，沿原手术切口切开，仔细暴露动脉断端吻合口，切除质量不满意的血管组织，清除血栓，在无张力的情况下，行动脉血管吻合术，若部分缺损，取对侧正常肢体的静脉进行移植术，确认动脉搏动良好，无漏血，患肢血运改善，逐层闭合创面，敷料包扎，石膏托固定。

1.3 术后处理

两种术式处理的患者，术后均予以扩血管、抗凝、抗感染及补液等常规处理治疗7 d[4]。若再次出现动脉危象，行探查术等对症治疗。

1.4 疗效评价

1.4.1 术中评价指标：(1)记录两种术式的术中出血量：从手术开始到闭合创面期间出血量的总和。(2)记录两种术式的总手术时间：Fogarty术式组的总手术时间：包括显露动脉近端、球囊取栓、血管再通、超声监测、置管溶栓、修复动脉、闭合创面等整体时间总和；切开探查术的总手术时间：暴露动脉吻合口断端，探查血管及血栓，清除血栓及病变血管组织，移植血管，吻合血管，血管再通，闭合创面等整体时间总和。

1.4.2 术后评价指标：(1)术后截肢率：术后出现肢体坏死的患者例数/本组患者例数×100%；(2)术后再次栓塞率：术后应用彩色多普勒超声确诊动脉栓塞的患者例数/本组患者例数×100%。

1.4.3 随访评价指标：患者平均随访12个月(9个月～26个月)，观察患肢外形、肿胀度、活动度、皮肤颜色，记录患肢毛细血管充盈时间、皮肤温度、感觉恢复级别、两点辨别觉，应用彩色多普勒超声监测患肢血流情况。依据上述指标，参照中华医学会手外科学分会断肢再植功能评定试用标准[5]：(1)关节主动活动总和(30分)；(2)外形(10分)；(3)感觉(20分)；(4)肌力(20分)；(5)工作情况(10分)；(6)遗留症状(10分)。分级评分标准：优：80～100分；良：60～79分；可：40～59分；差：39分以下。评价患肢术后功能优良率：术后评分为优和良的患者总例数/本组患者例数×100%。

1.5 统计学方法

应用 SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，服从近似正态分布计量资料，方差齐采用t检验，方差不齐采用近似t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术中出血量和总手术时间的比较

术中出血量Fogarty术式组少，切开术式组多，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；总手术时间中Fogarty术式组用时短，切开术式组用时长，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两种术式在术中观察指标比较

2.2 两组术后截肢率、再次栓塞率、患肢功能优良率的比较

术后截肢率Fogarty术式组低, 切开术式组高,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后再次栓塞率Fogarty术式组低，切开术式组高,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；但术后患肢功能优良率两组比较差异无统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两种术式在术后观察指标比较

*表示采用Fisher精确概率法计算

典型病例：患者，男，20岁，机器切割伤致腕关节完全离断伤(左)，受伤后6 h入院，急诊行腕关节再植术(左)，术后6.5 h出现动脉危象，予以彩色多普勒超声示：桡动脉(左)血栓形成，应用低分子肝素钙注射液、注射用尿激酶等抗凝溶栓药物治疗，动脉危象不缓解，行超声导引下Fogarty导管取栓术式处理，术中血栓存在于动脉内，为多发，长度0.8～3.9 cm，应用Fogarty球囊导管取出血栓，留置导管持续抗凝溶栓30 min，血管再通，闭合创面，石膏托外固定，总手术时间95 min，术中出血量45 mL。术后予以扩血管、抗凝、抗感染及补液等常规处理治疗7 d，患肢成活良好，利用彩色多普勒超声监测动脉血流通畅，未发生血管穿孔、破裂、血栓栓塞、伤口感染、血管再次栓塞、肢体坏死等并发症，术后随访24个月，疗效评价为优。手术资料见图1～9。

图1 术前腕部完全离断(左)Fig 1 Preoperative image of complete wrist off injury (left)

图2 术前X线检查示：腕部骨折、脱位Fig 2 Preoperative X-ray showed wrist fracture and dislocation

图3 术后X线检查示：腕部骨折、脱位复位固定Fig 3 Preoperative X-ray showed wrist fracture and fixation of dislocation restoration

图4 术后6.5 h再植肢体出现动脉危象Fig 4 Postoperative arterial crisis in the replanted limb 6.5 hours after operation

图5 断肢再植术后彩色多普勒超声示：桡动脉血栓形成Fig 5 Color Doppler ultrasonography after replantation of the limb: radial artery thrombosis

图6 应用超声导引下Fogarty导管取栓术取出的血栓Fig 6 Thrombosis removal using ultrasound-guided Fogarty catheter thrombectomy

图7 断肢再植术后彩色多普勒超声示：桡动脉再通Fig 7 Color Doppler ultrasonography after replantation of the limb: radial artery recanalization

图8 术后30 min肢体成活Fig 8 Postoperative limb survivors 30 minutes after the surgery

图9 术后患肢随访(24个月)Fig 9 Postoperative limb follow-up (24 months)

3 讨 论

3.1 动脉危象的治疗现状

临床上断肢再植术后若出现动脉危象，常规应用切开探查术式，以减慢组织坏死的病理进程[6]，阻止肢体坏死、急性肾功能衰竭、猝死等并发症的发生。但该术式存在诸多问题：(1)仅改善血管吻合血栓的情况，肢体远端血管的微血栓无法处理；(2)对血管吻合口区域造成二次打击，加重手术副损伤；(3)特别对多发血栓患者的治疗效果不满意等。

3.2 超声导引下Fogarty导管取栓术的优缺点

该术式具备以下优势：(1)该术式小切口，操作微创，不会对血管吻合口区域造成二次打击，血管内膜损伤较低；(2)该术式以Fogarty 球囊导管为“媒介”，可一次处理多发血栓，直达患肢远端的细小血管，较好地处理了微血栓，最大程度地缩短了肢体缺血时间，再栓塞率显著降低[7]；(3)超声导引下Fogarty 导管处理动脉危象血栓，血栓定位精确，避免了传统术式的缺点，提高了手术疗效；(4)较之最新的数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)引导下导丝导管配合取栓技术，该术式可明确血栓周边组织的情况；术中无需使用造影剂，降低血管内膜的损伤，明显减轻医生及患者的放射源辐射污染，使急性肾功能衰竭的发病率显著下降[8]。同时也存在一些不足之处：(1)需多科室联合操作，在基层医院开展存在一定困难；(2)术前准备的学习时间较长；(3)该研究的病例数较少，需进一步积累临床病例，增加临床操作经验，提高医疗安全性。

3.3 两种术式比较

基于两种术式优缺点的相关理论基础，本研究将超声导引下Fogarty导管取栓术用于动脉危象当中，与传统的切开探查术式进行比较研究，发现(1)处理多发血栓时，传统切开探查术式，需做多个切口取出血栓，不能一次性解决这一难题，同时无超声引导，不能精确定位血栓位点，术中盲目取栓、反复取栓，耗时较长；应用Fogarty导管取栓，多发血栓可通过单一切口一次性处理，同时该术式在超声的指导下操作，具有便捷、实时监测的特点，血栓定位更准确，避免盲目、反复取栓，总的手术时间显著缩短，比较两组总手术时间(132.35±17.28)min vs.(88.56±15.32)min，切开术式组用时长，Fogarty术式组用时短，说明Fogarty术式组术中用时明显优于切开术式组。(2)术中应用切开探查术式，多发切口处理血栓，血管周围组织剥离较为广泛，血管外出血量增加，反复、多次取栓，造成血管内出血量增加，同时该术式取栓后，通过静脉通道溶栓，全身效应很大，常出现颅内、眼底、消化道等部位的出血症状，也增加了出血量；超声引导下应用Fogarty导管取栓，具有微创、快捷、作用区域广泛等特点，单一切口处理多处血栓，软组织损伤较小，不会对断端修复区域造成二次损伤，本术式在超声的导引下进行，避免了无意义的探查，降低了血管内出血量，同时取栓后置管溶栓，使溶栓抗凝药物直接到达病灶，局部药物浓度高，全身效应很小，全身出血的风险性降低[9]，减少了血管内、外的出血量，比较两组术中出血量(75.32±16.42)mL vs.(44.53±11.78)mL，切开术式组多，Fogarty术式组少，说明Fogarty术式组术中出血量显著优于切开术式组。(3)传统的切开探查术式，对肢体末端的微、小血栓处理效果较差，无法评估取栓效果及发现残留血栓，造成血管再次栓塞率升高，术后出现肢体坏死，导致术后截肢率也明显上升；超声导引下Fogarty导管取栓术凭借超声对血管内血栓的灵敏反应，及时发现残留血栓，以Fogarty导管为“媒介”予以相关处理，最大程度地缩短肢体缺血时间，一定程度上避免了术后再次栓塞的发生，同时可对取栓效果作出准确评估，做到“有的放矢”，降低了因血栓残留引发二次急性缺血的风险，显著降低术后再栓塞率及截肢率，提高了手术疗效，比较两组术后再次栓塞率(28.57% vs.11.11%)、术后截肢率(21.43% vs.11.11%)，切开术式组高，Fogarty术式组低，说明Fogarty术式组术后疗效明显优于切开术式组；(4)二者在术后患肢功能优良率差异性不显著，二者中、长期随访趋同，这是由于患肢的功能优良与否，涉及手术质量、围手术期管理、精心护理及个体化的康复治疗等诸多因素，是综合治疗的结果，单因素控制差异不明显。

3.4 超声导引下Fogarty导管取栓术操作注意事项

(1)必须由符合Lin CS[3]制定标准的显微外科医生实施断肢再植术，保证动脉血管断端的吻合质量，避免球囊导管经过血管断端吻合区域时，出现血管撕裂、血管破裂、大量出血及休克等严重后果；(2)手术黄金6～8 h极为重要，一旦发现动脉血栓积极处理，延缓组织坏死进程[10]；(3)吻合处血管为缝合线修复后的病理血管，与传统血栓取栓的血管进行比较，操作空间明显减小，所以，球囊导管经过血管断端时，必须在超声监测下谨慎进行，同时，导管管径较传统管径减小10%～20%，球囊的水量需较传统减少20%～30%，精确选择管径合适的导管，准确调节水量，防止水量过大，导致血管破裂；切忌反复取栓，尽可能减少取栓次数，建议一般不要超过3次，将血管的内膜损伤降至最低；(4)特别是复杂性的离断伤、缺血再灌注时间较长的患者，需密切关注，术前必须向患者及家属告知清楚该术式的并发症及风险，避免不必要的医疗纠纷，术后床边心电监护，应用大剂量维生素C和激素静脉滴注，以减少血液中的氧自由基保护细胞，提高机体应激能力，维持机体有效灌注压，若生化指标、凝血因子等改变，应用高渗透性药物(甘露醇)、持续血液滤过技术均能够有效防治再灌注损伤，预防出现急性肾功能衰竭、骨筋膜室综合征及循环衰竭等严重并发症[11]。

综上所述，超声导引下Fogarty导管取栓术在断肢再植术后动脉危象中的应用，具有可操作性，需手足外科、血管外科、超声科等多科室协调，给予迅速标准化治疗，才能降低截肢率和病死率，达到预期治疗效果。与传统的切开探查术相比，血栓定位精准，并发症发生率降低，早期临床疗效确切。但本研究病例数较少，需积累病例，进一步提高临床疗效。

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