单操作孔胸腔镜下肺癌治疗体会

郭勇 董家豪 时大雨

临床上肺癌发生率不断增高，对人们身体健康及生命安全具有严重影响，因而选择科学合理的方法对该疾病进行治疗十分重要。目前，单孔或单操作孔胸腔镜手术在肺癌治疗中应用越来越广泛，且发挥着十分明显的优势及重要作用。本文主要选择曾在我院接受治疗的80例肺癌患者，分别以传统手术方法与单操作孔胸腔镜手术进行治疗，以探讨单操作孔胸胸腔镜的临床效果，为今后更好应用该方法进行治疗提供更好的理论依据及理论支持，从而使肺癌临床治疗更加微创及有效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年3月—2017年9月，本院收治80例早期非小细胞肺癌患者，均经病理证实为非小细胞肺癌。按照随机数字法进行分组，分为研究组和对照组，其中研究组采用单操作孔胸腔镜手术（40例），对照组采用三孔胸腔镜手术（40例）。纳入标准：（1）肿瘤局限于一个肺叶内，直径≤5 cm，手术原则只需行单个肺叶切除。（2）胸部CT 估计胸腔内粘连不严重。（3）彩超、CT或PET-CT检查未发现远处转移。（4）术前未进行放化疗，影像学资料提示无肺门及纵隔淋巴结肿大。两组患者在性别、年龄、病情方面差异无统计学意义（P＞0.05）。具有对比性。

1.2 手术方法

患者均进行双腔气管插管，麻醉方式为静脉复合麻醉，患者取健侧卧位，侧卧位时，腰桥升高，以使肋间隙增宽，方便操作。单肺通气[1]。观察孔选择于患侧的腋中后线第7肋或第8肋间做1.5 cm长的切口，并常规探查胸腔。（1）研究组：操作孔选择在患侧腋前线和锁骨中线之间第4肋间或第5肋间，做长约3～4 cm切口。（2）对照组：操作孔选取腋中线至腋前线间第4或第5肋间，做长约3～4 cm切口，在腋后线第7或第8肋间长约2 cm作为副操作孔。两组均先进行肺叶切除，再进行系统性淋巴结清扫。术前无病理诊断的病例，先予以病灶在内的肺组织楔形切除，并送快速病理。手术顺序为：首先探查胸腔内基本情况，胸腔内有无粘连，查看病变的位置，叶裂的发育情况，肺门区淋巴结或病灶于肺门血管的关系。若肺间裂发育好，则游离肺叶间裂后，游离切断肺静脉，再处理肺动脉，然后游离切断支气管。若肺裂发育不完全，可两种方法左肺叶切除，第一种可制造出人工肺裂，即使用电钩或超声刀切开肺组织或隧道式用镜下切割缝合器予以断开肺裂，然后再处理静脉、动脉及支气管。第二种用单向式处理方法[2-3]。单方向的顺序是下叶由下往上的序列，即处理下肺静脉、气管、下叶肺动脉。上叶由前往后的序列，即左上叶由上叶肺静脉、上叶支气管、上叶各动脉分支。右上叶由上叶肺静脉、上叶动脉各分支、上叶支气管。分离右上肺静脉时，分离钳宜贴近上肺静脉后壁，过深宜损伤后面的肺动脉。在处理右下叶背段动脉时注意中叶动脉，因其平面位置较近。结扎背段动脉时，遇到2支时，警惕是否为上叶后升支动脉。左上肺动脉解剖变异较多，其第一分支为尖前段动脉，粗而短，且与左肺动脉呈直角，不适当牵拉，会自根部撕裂引起出血。用电钩或超声刀打开纵隔胸膜，常规清扫纵隔淋巴结，左侧清扫2、4、5、6、7、8、9、10、11组淋巴结。右侧清扫2、3、4、7、8、9、10、11组淋巴结。清扫淋巴结避免损伤血管及神经，以及预防淋巴管瘘而导致乳糜胸，对肺叶及组织进行正确牵拉，可对清扫组织进行结扎后再离断，常用钛夹夹闭组织，如果淋巴管细，也可使用电钩或超声刀断离。术后胸腔引流管放置情况：上叶肺切除置26F硅胶引流管一枚及猪尾管一枚。下叶切除术后，只置一枚26F硅胶引流管[4-6]。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、术中总出血量、术后总引流量、术后引流时间和术后住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0进行统计学分析，对于两组的观察内容如手术总时间、术后总引流量等资料采用（均数±标准差）表示，其比较采用双样本t检验。两组性别、病变部位、病理类型、TNM分期等的比较采用χ2检验。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

共行手术例数80例。按手术部位划分如下：其中研究组中左肺上叶切除术者10例，左下肺叶切除术者9例，右上肺叶切除术者8例，右肺中叶切除术者1例，右肺下叶切除术者9例，右肺中下叶切除术者1例，右肺中上叶切除术者1例。其中对照组中左肺上叶切除术者9例，左下肺叶切除术者9例，右上肺叶切除术者9例，右肺中叶切除术者1例，右肺下叶切除术者10例，右肺中下叶切除术者1例，右肺中上叶切除术者1例。按性别和年龄划分如下：其中研究组男性21例，女性19例，年龄41～75岁。对照组男性23例，女性17例，年龄42～74岁。按术后病理划分：其中研究组鳞状细胞癌12例，腺癌26例，腺鳞癌2例。对照组鳞状细胞癌13例，腺癌25例，腺鳞癌2例。按TNM分期划分：其中研究组Ⅰ期者24例，Ⅱ期者8例，Ⅲ期者8例。其中对照组Ⅰ期者23例，Ⅱ期者9例，Ⅲ期者8例。从年龄、病变部位、病理类型、TNM分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组术后置管时间、术后住院时间对比

手术时间：研究组（130.2±32.5）min，对照组（128.9±31.2） min 。术中出血量：研究组（180±51） ml，对照组（182±49） ml。 术后引流量：研究组（410±78） ml，对照组（405±81） ml。 术后并发症：研究组3例（7.5% ），对照组3例（7.5%）。其中，研究组术后并发快速房颤1例，肺叶不张1例，肺部感染1例。对照组术后并发肺不张1例，肺部感染2例。两组并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组术后置管时间、术后住院时间对比：研究组分别为（4.1±1.5）d、（7.3±1.4）d，对照组分别为（5.8±2.2）d、（10.1±2.1）d。研究组明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

全胸腔镜肺叶切除的手术方法安全、可行，已成为肺癌等疾病的主要手术方式，一般情况下，全胸腔镜肺叶切除术多采用3个切口，即胸腔镜孔、主操作孔和副操作孔。随着手术经验的积累及总结，手术方式逐步加以改进。由3孔逐步改进为2孔，甚至可采取单孔操作能顺利完成[7-9]。刘永靖等人曾对单操作孔全胸腔镜肺叶切除术的临床应用进行研究，在研究中设置研究组与对照组，对照组中以传统手术方法进行治疗，研究组患者以单操作孔全胸腔镜肺叶切除术进行治疗，其结果显示观察组中得到的临床效果与对照组相比明显较优秀，临床效果较理想，手术时间较短，并且手术后恢复比较快。单操作孔胸腔镜手术比传统胸腔镜手术创伤更小，更加美观，术后恢复快[10-13]。本文与他人研究相比结果相似，虽然存在细微差异，可能是由于操作人员不同影响，对研究结果并不会产生影响，而本文更注重手术中对患者的分型及手术操作，因而临床效果相对更理想。但应该注意的一点是尽管其操作有其独特性，技术要求相对较高，但随着临床医师不断探索及熟练操作，此手术方式会逐步增多及推广应用。

[1] 刘煜，宋雪冰，张午临.单操作孔完全胸腔镜与传统三孔胸腔镜治疗肺癌的疗效比较[J].中国微创外科杂志，2018，18（3）：205-208．

[2] 杨懿，刘伦旭.单孔胸腔镜与传统多孔胸腔镜手术治疗肺癌有效性及安全性的系统评价与Meta分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2018，25（3）：222-232．

[3] 林世强．单孔胸腔镜治疗肺癌的临床应用价值[J].中国医疗器械信息，2017，23（16）：84-85，109．

[4] 翁贤武，梁诚之，林培锋，等.单孔胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效分析[J].中华全科医学，2017，15（6）：977-979．

[5] 王辉斌，李丹峰，苗优笋.单孔胸腔镜肺叶切除术与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的效果比较[J].河南医学研究，2017，26（4）：624-625．

[6] 解明华.传统开胸与胸腔镜辅助肺叶切除术治疗肺癌临床观察[J]．安徽卫生职业技术学院学报，2017，16（1）：42-43．

[7] 刘佳，张曦，雷光焰.胸腔镜与开胸手术治疗肺癌的对比研究[J]．现代肿瘤医学，2016，24（10）：1555-1557．

[8] 于大平，韩毅，刘志东.全电视胸腔镜和开放式手术治疗肺癌术后对比分析 [J].中国医刊，2016，51（3）：50-53．

[9] 范逸松.对比分析微创胸腔镜与传统开胸手术治疗肺癌的临床疗效 [J].中国实用医药，2016，11（1）：66-67．

[10] 李建东.微创胸腔镜与传统开胸手术治疗肺癌的疗效观察[J].中国继续医学教育，2015，7（14）：114-115．

[11] 支修益，石远凯，于金明.中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）[J].中华肿瘤杂志，2015，37（1）：433-436．

[12] 宋淦，李珉.完全胸腔镜手术治疗早期肺癌的手术效果及对并发症和疼痛影响[J].中国继续医学教育，2017，9（24）：151-152．

[13] 刘永靖，于奇， 缪军，等.单操作孔全胸腔镜肺叶切除术的临床应用 [J].临床肺科杂志，2014，19（10）：1855-1857．