腰椎棘突偏歪对椎管内麻醉穿刺角度和途径的影响

严晚生，徐国海

（1.南昌大学第四附属医院麻醉科，江西 南昌 330003；2.南昌大学第二附属医院麻醉科，江西 南昌 330002）

椎管内麻醉是临床中最常用的麻醉方法之一。目前临床上大多仍然采用传统的盲探穿刺法。仅仅依靠传统的体表解剖标志定位，往往因各种因素导致穿刺失败。腰椎CT检查可以清晰的显示椎管腔内部和局部穿刺间隙解剖结构。本研究通过腰椎CT图像，测量腰椎棘突偏歪与棘突顶点与两侧椎弓根的夹角。通过对腰椎棘突偏歪的研究分析指导麻醉穿刺的方向途径，尝试为临床麻醉穿刺操作提供一定的指导意义和新的视角。现将研究情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2016年1月～2017年12月ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄28～65岁，需行下肢手术患者100例。随机分为两组，A组50例，B组50例，入选标准：年龄28～65岁，男、女各50例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前有腰椎侧弯畸形、腰椎间盘突出症的病例予以剔除。

麻醉前行腰椎CT（L3～S1）检查，数据均在医院影像读片系统（PACS系统）上测量，在CT片上测量L3下缘和L4上缘的棘突偏歪角度，观察有无发育偏歪畸形，以腰椎后缘做切线EF，垂直于该直线的切线OG（O点为腰椎棘突的轴线与垂直于切线EF的直线位于椎管后缘的交点），测量棘突与OG的夹角（∠AOG）；测量棘突顶点（A点）与两侧椎弓根的夹角（∠EAF）。如下图所示。麻醉穿刺包选择驼人一次性使用腰硬联合穿刺包（型号规格：AS-E/SII，国械注准20153660652），硬膜外穿刺针为1.6 mm×80 mm，腰麻穿刺针为0.5 mm×113 mm，见图1。

图1 腰椎棘突偏歪角度和方向在CT上的测量

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测心电图，血压和血氧饱和度，开放静脉通道。两组均选择左侧膝胸卧位进行椎管内麻醉穿刺。为减少试验误差，实验组硬膜外穿刺以L3和L4棘突偏歪角度平均值经L3～4棘间隙中点以棘突为导向进行穿刺，对照组以传统的体表定位经L3～4棘间隙中点以直入法（与皮肤垂直）沿穿刺针轴心方向将针推进。两组椎管内麻醉穿刺操作均有同一名主治医师完成，由另一名麻醉医师助手从局部麻醉开始计时，并记录相关实验数据。

1.3 观察指标 麻醉操作均由同一名麻醉医师操作，同时由另外一名麻醉医师记录麻醉穿刺所需时间，变换穿刺方向次数和患者在穿刺过程中有无酸胀、异感、甚至进针过程中因触碰神经根而出现下肢触电感而引起的下肢运动。对有因穿刺过程中出现异感的患者术后进行随访并观察有无并发症和其他症状。麻醉效果临床评价标准采用椎管内麻醉临床效果评级标准（Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学稳定，不需要辅助用药；Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现、肌松欠佳，血流动力学有波动，需要辅助用药，血流动力学波动明显，且非患者相关疾病病情所致；Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术；Ⅳ级：改用其它麻醉方法）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件统计分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 L3下缘和L4上缘棘突偏歪角度（∠AOG）和棘突顶点与两侧椎弓根的夹角（∠EAF）结果分析 对100例行下肢手术患者术前行腰椎CT检查并在医院PACS系统上测量L3下缘和L4上缘棘突偏歪角度（∠AOG）和棘突顶点与两侧椎弓根的夹角（∠EAF）。发现L3和L4棘突并不是完全水平垂直向后且两棘突并不在同一水平，而是相对椎体存在一定偏斜度，个体之间偏歪度角度大小存在差异；∠EAF因个体之间棘突长度和椎体大小不同所测角度值也存在差异。在L3棘突节段棘突偏歪角度在5～10°之间者占52%，其中男性占23%，女性占29%；偏歪角度在10～20°之间者占38%，其中男性占19%，女性占19%。在L4棘突节段棘突偏歪角度在5～10°之间者占62%，其中男性占30%，女性占32%；偏歪角度在10～20°之间者占27%，其中男性占12%，女性占15%，见表1。棘突偏歪方向向左者占47%，其中男性占23%，女性占24%；棘突偏歪方向向右者占34%，其中男性占21%，女性占13%，见表2。棘突最高点与两侧椎弓根的夹角（∠EAF）在L3棘突节段在20～30°之间者占26%，其中男性占11%，女性占15%；在30～40°之间者占72%，其中男性占40%，女性占32%；40～50°之间者占2%，其中男女各占1%；在L4棘突节段在20～30°之间者占13%，其中男性占8%，女性占5%；30～40°之间者占77%，其中男性占43%，女性占34%；40～50°之间者占10%，其中男性占3%，女性占7%，见表3。

表1 L3和L4棘突在CT上测量偏歪角度（∠AOG）

表2 L3和L4棘突在CT上测量偏歪方向

表3 L3和L4棘突最高点与两侧椎弓根的夹角（∠EAF）

2.2 两组患者椎管内麻醉穿刺观察指标及麻醉效果比较分析 实验组与对照组比较，麻醉穿刺所用时间实验组明显短于对照组（P＜0.05），穿刺异感，腰麻针触碰神经根有显著差异（P＜0.05），两组患者均未出现因触碰神经根而导致的远期并发症，见表4；在麻醉效果评估上两组比较差异无统计学意义，见表5。

表4 椎管内麻醉穿刺观察指标

表5 两组麻醉效果比较

3 讨论

通过对100例患者的腰椎CT的解剖测量分析可以得出腰椎棘突偏歪情况普遍存在，其中棘突存在偏歪者占81%，47%向左偏斜，34%向右偏斜，这也说明椎管内麻醉穿刺体位选择左侧膝胸卧位更易成功，且穿刺针角度和途径可以向患者身体右侧倾斜。在L3棘突节段52%的腰椎棘突偏歪在5～10°，38%的腰椎棘突偏歪在10～20°；而在L4棘突节段62%的腰椎棘突偏歪在5～10°，27%的腰椎棘突偏歪在10～20°，这与理论上的腰椎棘突水平向后存在差异，同时也说明L3和L4棘突也并不一定在同一平面，这给腰椎硬膜外穿刺带来困难，会干扰硬膜外穿刺方向和角度，会导致触碰神经根造成异感或神经损伤甚至更严重的后果[1]。椎管内麻醉目前在国内，尤其是基层医院下腹部手术及下肢手术的主要麻醉方式[2]，尤其在骨科手术方面有其独特优势。椎管内麻醉穿刺一般选择直入法和侧入法，穿刺点一般选择L3～4[3-4]，沿穿刺针轴心方向将针推进。腰椎棘突偏歪时如果选择直入法往往造成腰麻时腰麻针不能在蛛网膜下腔正中而导致脑脊液回抽不畅，影响腰麻效果；侧入法往往造成硬膜外穿刺不在椎管中央，有时过于偏于椎管一侧而造成腰麻经常不能准确到蛛网膜下腔，导致腰麻失败[5]；在硬膜外置管时因为硬膜外针开口方向不在椎管中央而导致置管困难，神经损伤也时有发生，这给临床麻醉工作带来很大的风险，甚至产生后遗症而造成医疗纠纷[6]。

棘突顶点与两侧椎弓根的夹角是同一椎体水平两侧神经根之间的夹角，可作为直入法腰椎麻醉操作中可改变的安全角度范围。从解剖调查可得知72%～77%的夹角在30～40°的范围之内，最大角度不超过50°。所以在进行腰硬联合麻醉时会出现硬膜外穿刺顺利，但是在行腰麻时出现触碰神经根、脑脊液回抽不畅甚至碰到椎板的情况，往往因为没有控制好穿刺的角度而导致穿刺失败。临床麻醉操作中往往因穿刺不到位而改变方向，改变的方向角度全凭操作者对椎管局部解剖的了解，多次改变方向后势必导致对组织的损伤并增加术后腰痛的发生率[7]，操作过程中往往因改变角度过大而触碰神经根。

理想的腰椎麻醉穿刺的位置是硬膜外穿刺针针尖位于椎管的后正中央，既腰椎棘突轴线与椎管后缘的交点O点，以腰椎棘突偏歪的角度和腰椎棘突轴线为途径进行腰椎穿刺，可以使穿刺针针尖尽量向理想的O点靠近。以手按压棘突两侧锥板以确定腰椎椎体的位置和后正中线的大概方位来进行穿刺也是在确定理想的O点，但往往因患者棘突偏歪斜、肥胖、肌肉紧张而导致定位偏差[8]。在进行椎管内麻醉前行腰椎CT检查[9]，特别是对于肥胖等预计困难的椎管内麻醉穿刺者[10-11]，麻醉穿刺前行CT检查以明确腰椎棘突是否存在偏歪和偏歪方向，以腰椎棘突的轴线为穿刺针的途径，以棘突顶点与两侧椎弓根的夹角为穿刺针可调的安全角度范围[12]。术前腰椎CT检查进行解剖测量[13]，做到穿刺操作个体化，以改进常规的腰椎麻醉穿刺的途径和角度，在最短的时间内以最准确的穿刺途径和角度，最小的损伤，达到最完善的麻醉效果。

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