琼氏不动杆菌引起的颅内感染并文献复习

潘 兴，王慧铃

0 引言

不动杆菌属是一种需氧、有荚膜、无乳糖发酵、氧化酶阴性的革兰阴性球杆菌[1]，与流感嗜血杆菌非常相似[2]。该菌属是一种喜水的生物，喜欢定植在身体有液体的器官中。因此，在住院患者中，不动杆菌属多见于腹腔液、脑脊液、唾液、呼吸道分泌物和尿液，也在静脉输液和其他冲洗溶液中寄居[2]。Seifert等[3]研究发现，人类皮肤中有不动杆菌属自然栖息物种，如鲁菲不动杆菌、约翰逊不动杆菌和抗辐射不动杆菌，也包括琼氏不动杆菌，鲍曼不动杆菌很少在人的皮肤中被发现。不动杆菌属是医院获得性感染的主要原因，特别是在重症监护病房[4]，绝大多数感染是由鲍曼不动杆菌和醋酸钙不动杆菌引起，鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一，致病率和死亡率高于其他的不动杆菌[1]。琼氏不动杆菌是一种少见的人类致病菌[5]，该细菌已从污泥、污水、动物、土壤、人类皮肤中被分离出[6]。在欧洲一项大的分析中，琼氏不动杆菌约占不动杆菌属菌株的3.6%～4.8%[3,7]。Van den Broek等[7]在一所大学医院的回顾性研究证明，非鲍曼不动杆菌引起的感染在院内感染中占有重要地位。近日，笔者在参与临床药物治疗过程中，发现神经外科的1例患者连续2次脑脊液培养出琼氏不动杆菌。目前，国内关于琼氏不动杆菌引起临床感染的案例报道较少。笔者复习相关文献，对此病例进行分析讨论，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，47岁，于2017年2月23日因“突发头痛、头晕并恶心、呕吐5 d”于北京某院住院治疗，行相关检查提示“右侧丘脑胶质瘤”，并于2017年2月27日行“右颞枕开颅三角区路入丘脑胶质瘤切除术”，病情好转后，4月1日回我院神经外科继续治疗。入院诊断：①手术后脑积水；②创伤性硬膜下血肿；③脑术后(脑瘤切除术+脑室外引流术)。入院后使用头孢哌酮舒巴坦2 g q12h抗感染治疗。4月2日脑脊液检查及肺部CT提示颅内感染及肺部感染。4月2日患者由昏睡逐渐变为浅昏迷状，行脑室穿刺术。4月3日、4月6日、4月10日痰培养及脑脊液培养均为阴性。4月14日行左侧脑室腹腔分流术。4月14日脑脊液培养回报(4月11日送检)：琼氏不动杆菌，对阿莫西林克拉维酸、头孢吡肟、氨曲南、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素、头孢哌酮舒巴坦敏感；对氨苄西林、头孢唑林、头孢他啶、头孢曲松、亚胺培南、庆大霉素、呋喃妥因、复方新诺明、头孢西丁耐药。继续予头孢哌酮舒巴坦2 g q12h治疗。4月16日患者呈昏睡状，呼之不应，疼痛刺激睁眼，无对答，肺部CT 提示肺部感染较前加重，加用阿米卡星0.4 g q12h联合抗感染治疗。4月18日脑脊液培养回报(4月14日送检)：琼氏不动杆菌，药敏结果同前。目前所使用抗菌药物头孢哌酮舒巴坦及阿米卡星均为敏感药物，故继续联合治疗。4月17日、4月20日脑脊液培养阴性。4月24日患者意识逐渐恢复，未诉特殊不适，脑脊液检查及相关感染指标提示感染好转，精神、饮食、睡眠稍差，大小便自解，转康复医学科继续治疗。出院诊断：①脑术后(脑瘤切除术+脑室外引流术+脑室穿刺术+左侧脑室腹腔分流术)；②手术后脑积水；③颅内恶性肿瘤复发？④肺部感染；⑤创伤性硬膜下血肿。患者住院期间体温正常、肝肾功能正常。

2 讨论

2.1 临床感染的类型 琼氏不动杆菌引起的感染在国内外均有报道，其中血流感染报道最多[5,8-14]。Broniek等[15-16]报道，琼氏不动杆菌引起眼部感染。Montaa等[17]报道，NDM-1阳性琼氏不动杆菌引起腿部溃疡感染1例。Borràs等[18]报道，琼氏不动杆菌引起自动化腹膜透析后患者难治性腹膜炎1例。2013年Zhou等[19]从77岁的男性患者唾液样本中培养出1株产NDM-1的琼氏不动杆菌。Regeen等[4]也从5岁患儿咽拭子中分离出琼氏不动杆菌。Hung等[20]报道，1999年5月至2007年5月，一家医院有35例患者感染琼氏不动杆菌[20]，感染类型为菌血症(32例)、脓胸(1例)、腹膜炎(1例)、角膜炎(1例)。汤荣等[21]报道，2011年8月至2016年8月，上海交通大学附属第一人民医院分离出琼氏不动杆菌28株，其中尿液12株，痰液10株，血液2株，咽拭2株，其他2株。Henao-Martínez等[22]首次报道了琼氏不动杆菌引起的社区皮肤和软组织感染。不动杆菌属很少引起腹泻[23]，但由于其在干燥环境中的生存能力，可形成生物膜和黏附等特性，能在食品原料中生存，并通过直接或间接接触的方式从污染的食物转移到人体。

2.2 临床感染的特点 尽管不动杆菌属经常从住院患者中分离出来，但在判断其为感染还是定植时应慎重。在大多数情况下，患者的呼吸道分泌物中分离出的不动杆菌属一般为定植[2]。不动杆菌属毒力较低，但能引起免疫功能低下和中性粒细胞减少的患者感染，发病率与患者的基础疾病和免疫状态有关。不动杆菌感染无种族差异，无性别差异，可发生于任何年龄段[2]。大多数患者为医院获得性感染。最常见的感染器官是肺，主要由于呼吸道的定植和机械通气所用的呼吸设备。Gossman等[2]认为，不动杆菌感染的危险因素包括：①长期住在ICU；②抗生素暴露；③机械通气；④使用中心静脉导管；⑤血液透析。

Tsai等[14]报道，一家三级医疗中心对2000-2010年43例琼氏不动杆菌菌血症患者进行回顾性研究发现[14]，大多数患者为医院获得性(36例，83.7%)或医疗设备相关的感染(6例，13.9%)，55.8%的患者有免疫功能受损，开通中心静脉的患者有35例(81.4%)，住院死亡率较低(7%)。Hung等[20]发现，其所在医院从1999年5月至2007年5月有35例患者感染琼氏不动杆菌。感染患者的基本情况包含抗生素暴露(56%)，中心静脉置管(50%)，恶性肿瘤(38%)。1周内有27例发展为全身炎症反应综合征，8例发展为休克，80%的感染事件是医院获得性。研究认为，琼氏不动杆菌作为一个条件致病菌，感染危险因素有既往抗菌治疗、侵入性操作及恶性肿瘤。Linde等[12]认为，琼氏不动杆菌感染发病率可能被低估。虽然琼氏不动杆菌能够造成严重的感染，但一般都是非致命的[24]。

2.3 耐药情况 琼氏不动杆菌对大多数测试的抗菌药物敏感，其中碳青霉烯类、氟喹诺酮类、阿米卡星具有很强的活性(>95%敏感率)，替加环素也具有较低的MIC值，但有35%的菌株耐多黏菌素[14]。医院获得性菌株的耐药率高于社区获得性菌株[20]。虽然同为不动杆菌属，但琼氏不动杆菌的耐药率较已报道的鲍曼不动杆菌低，对其的经验性用药不能参考鲍曼不动杆菌[21]。目前，已有耐碳青霉烯琼氏不动杆菌的报道，江苏省及浙江省均培养出产NDM-1的菌株[19,25]。Wang等[26]在禽类养殖场的环境样品中也检测到含NDM-1的琼氏不动杆菌。在国外也有相关报道，在阿根廷，学者从1例38岁妇女的腿部感染组织中分离出产NDM-1的菌株[17]，澳大利亚报道了同时产OXA及IMP-4的琼氏不动杆菌[13]，Regeen等[4]在巴勒斯坦报道了第1例NDM和OXA-58共存的琼氏不动杆菌。我院该菌株也对碳青霉烯类耐药，遗憾的是我院无法行相关基因表型的检测。张永等[27]通过琼氏不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药分子机制研究发现，表达OXA-23型碳青霉烯酶伴外膜蛋白下调是琼氏不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药的重要分子机制。同时，不同的移动遗传物质和决定簇联合水平基因转移可能在琼氏不动杆菌抗生素耐药性的获得和发展中起重要作用[9]。最近研究表明，其抗生素耐药基因存在于人类，以及动物、植物和环境中，这些基因可以通过直接接触或间接通过污染的食物转移到人类病原体上[23]。

3 结论

琼氏不动杆菌作为不动杆菌属中的一员，与鲍曼不动杆菌相比，较少得到临床的重视，但其引起的医院感染有逐渐增多的趋势，且随着其耐药情况的日趋严峻，进一步研究确定其耐药基因的遗传背景，理解传播的发病机制，严格控制碳青霉烯类的使用势在必行[13]。

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