甲胎蛋白异质体在乙型肝炎病毒相关肝癌中的临床价值

丰先明

(湖北省荣军医院检验医学部,武汉 430079)

原发性肝癌(HCC)的早期诊断是临床的挑战之一，其中甲胎蛋白(AFP)用于HCC诊断数十年，但其敏感度和特异度有限[1-2]。其他肿瘤标志物，如γ-谷氨酰转肽酶(GGT)和碱性磷酸酶(ALP)，它们仅仅是辅助诊断指标，无法很好地满足临床需求。近年来发现了很多新的生物标志物，其中AFP异质体(AFP-L3)由于商品试剂盒的成功开发已在临床逐渐得到推广，但对AFP-L3的临床认知、使用和客观评价仍存在问题[3]。全球约45%的HCC由HBV引起，而我国HCC患者中约80%伴有HBV感染[4-5]。本研究回顾性分析AFP-L3在HBV相关HCC中的检测数据，旨在进一步理清该指标的临床应用价值，为HCC诊疗策略的制订提供循证医学理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年4月至2017年5月在本院住院治疗的慢性HBV感染患者257例作为研究对象，其中男200例，女57例；年龄23～84岁，平均(52.76±12.01)岁；诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[6]和《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[7]。根据疾病阶段不同分为3组：慢性乙型肝炎(CHB)46例作为CHB组、乙型肝炎肝硬化(LC)92例作为LC组、HBV相关HCC 119例作为HCC组。另HCC患者分为3个亚组：HCC初发患者组(55例)、HCC复发患者组(45例)、HCC经治患者组(19例)，并对肝癌初发患者依据2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会制定的标准进行TNM分期。

1.2排除标准 合并其他病毒性肝炎(酒精性、药物性)和自身免疫性肝病，合并人类免疫缺陷病毒感染，妊娠女性，临床数据缺失者。

1.3检测方法 空腹抽取患者静脉血并分离血清,总胆红素(TB)、清蛋白(ALB)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、ALP、GGT等生化指标采用西门子ADVIA2400生化仪和配套试剂检测，AFP检测采用西门子ADVIACentaur XP全自动免疫分析仪和配套试剂，AFP-L3检测采用亲和吸附离心法，试剂盒购自北京热景生物技术公司。同时采取枸橼酸钠抗凝血，采用ACLTOP全自动凝血分析仪和配套试剂检测凝血酶原时间(PT)，并计算国际标准化比率(INR)。AFP≥200 ng/mL、AFP-L3≥10%判断为阳性。

2 结 果

2.13组患者基线指标比较 见表1。除性别比例、ALP外，CHB组、LC组和初发HCC组年龄、实验室指标总体差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 3组患者基线指标比较

组别nAST(U/L)ALT(U/L)ALP(U/L)GGT(U/L)INRCHB组4684.00(41.00～168.00)174.00(46.50～392.00)118.00(84.75～149.25)113.00(74.00～225.75)1.13(1.06～1.31)LC组9258.00(41.25～94.00)38.50(29.25～74.50)117.00(92.50～150.00)70.80(38.25～140.75)1.34(1.14～1.56)初发HCC组5551.00(36.00～72.00)36.00(26.00～50.00)120.00(92.00～162.00)88.00(40.00～154.00)1.17(1.07～1.33)χ2/F/H9.1130.760.5613.5523.09P0.0110.010.760.010.01

注：TB、ALB、AST、ALT、ALP、GGT、INR以中位数(四分位数)表示

2.23组患者AFP和AFP-L3检测结果比较 见表2。CHB组AFP水平、AFP阳性率明显高于LC组，差异均有统计学意义(P<0.05)，其余组别之间两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)；初发HCC组AFP-L3阳性率明显高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)，而CHB组和LC组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 3组患者AFP和AFP-L3检测结果比较

注：AFP水平以中位数(四分位数)表示

2.3AFP和AFP-L3诊断初发HCC的价值比较 见表3。AFP-L3诊断初发HCC的特异度和准确度均明显高于AFP，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 AFP和AFP-L3诊断初发HCC的价值比较[%(n/n)]

2.4不同TNM分期的初发HCC患者AFP和AFP-L3检测结果比较 见表4。晚期[TNM(Ⅲ+Ⅳ)期]HCC患者AFP 水平和 AFP-L3 阳性率均高于早期[TNM(Ⅰ+Ⅱ)期]HCC患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 不同TNM分期的初发HCC患者AFP和AFP-L3检测结果比较

注：AFP水平以中位数(四分位数)表示

2.5HCC患者复发、治疗与否与AFP和AFP-L3的关系 见表5。初发和复发HCC患者的AFP水平、AFP和AFP-L3阳性率均高于经治者，但只有复发组和治疗组的AFP-L3阳性率差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 HCC患者复发、治疗与否与AFP和AFP-L3的关系

注：AFP水平以中位数(四分位数)表示

2.6AFP-L3诊断初发HCC的ROC曲线 见图1。ROC曲线显示，AFP-L3诊断初发HCC的曲线下面积为0.70(0.62～0.76)，最佳截断点为5.70%，此时敏感度为52.73%，特异度为84.78%。

图1 AFP-L3诊断初发HCC的ROC曲线

3 讨 论

本研究中AFP诊断HCC除了约1/3的患者表达阴性造成敏感度不足外，还可由于部分慢性肝炎和肝硬化患者(甚至某些妊娠女性、生殖系统疾病患者)AFP水平表达升高导致特异度下降。根据AFP与小扁豆凝集素亲和力的高低可分为3种不同的异质体(AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3)，其中AFP-L3来自于癌变的肝细胞，亦被称为AFP-L3。本研究是一个回顾性研究，某些组别病例的选择可能存在一定偏倚，这些偏倚的存在反映了临床医生对于某些疑难病例的诊断需要借助更多的手段(如针对AFP升高的患者加做AFP-L3)。但即便如此，仍发现AFP-L3在HCC组的阳性率明显高于CHB和LC组。因此， 对于AFP升高的CHB和LC患者，检测AFP-L3是一个去伪存真的有力手段。通过对AFP和AFP-L3诊断HCC的比较分析，证实AFP-L3具备更好的特异度和准确度。但需要指出的是，本研究发现，HCC组AFP-L3阳性率有限(仅30%左右)。国内许多报道认为，以10%为临界值，HCC的阳性率可高达60%左右[8-9]。TATEISHI等[10]认为，对于小于5 cm的HCC，其阳性率仅为22%～33%。实际上本研究入选病例中较早期的HCC占比超过一半。基于此，在看待AFP-L3阳性率的问题上必须与肿瘤大小(分期)关联起来，同时可以根据实际情况自行制定cut off值，KUMADA等[11]也有类似的观点。通过现有较小标本量的ROC曲线分析发现，最佳截断点为5.70%(远远低于10.00%)，此时敏感度为52.73%，特异度为84.78%；将阳性临界值下调后，在特异度仍较理想的前提下大幅度提高了敏感度，这与徐恩君等[12]最近的报道不谋而合，他们甚至认为诊断HCC的最佳截断点取5.00%，此时敏感度为59.10%，特异度为86.10%。下一步将扩大样本量，针对国内实际情况(以HBV为病原学基础)深入研究阳性临界值的合理设定。

本研究还发现，复发HCC组AFP-L3阳性率明显高于经治HCC组，表现优于AFP，提示AFP-L3检测可用于监测HBV相关HCC治疗后的复发与否，与SAITO等[13]的观点一致。但其是否可以用于HBV相关HCC患者预后的预测，仍需通过对患者的长期随访得到明确结论。

综上所述,AFP-L3对HBV相关HCC有较好的特异度和准确度，并且与肿瘤阶段、治疗及复发与否相关。但为提高诊断敏感度，可考虑自行制定阳性临界值，以得到更好的临床受益。同时，由于本研究样本量尤其是某些组别仍偏小，更确切的结论仍需以后大样本、多中心研究予以确认。

[1]YAMAMOTO K,IMAMURA H,MATSUYAMA Y,et al.AFP,AFP-L3,DCP,and GP73 as markers for monitoring treatment response and recurrence and as surrogate markers of clinicopathological variables of HCC[J].J Gastroenterol,2010,45(12):1272-1282.

[2]BRUIX J,SHERMAN M.American association for the study of liver D.management of hepatocellular carcinoma:an update[J].Hepatology,2011,53(3):1020-1022.

[3]上海市医学会分子诊断专科分会，上海市临床检验中心，上海东方肝胆外科医院，等．多学科甲胎蛋白异质体临床应用专家共识[J]．现代免疫学，2018，32(1)：2-7．

[4]GOLDSTEIN S T,ZHOU F J,HADLER S C,et al.A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact[J].Int J Epidemiol,2005,34(6):1329-1339.

[5]WANG F S,FAN J G,ZHANG Z,et al.The global burden of liver disease:the major impact of China[J].Hepatology,2014,60(6):2099-2108.

[6]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]．中华肝脏病杂志，2015，23(12)：888-891．

[7]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)[J]．传染病信息，2017，30(3)：111-127．

[8]孔祥亘，韩绍磊，郑昭敏，等．高尔基体蛋白73联合甲胎蛋白异质体在原发性肝癌诊断中的价值[J]．山东大学学报(医学版)，2011，49(4)：110-114．

[9]袁星星，姜菲菲，贾泳梅，等．血清铁蛋白和甲胎蛋白及甲胎蛋白异质体-L3单项与联合检测对原发性肝癌辅助诊断的临床应用价值[J]．中华检验医学杂志，2016，39(8)：604-608．

[10]TATEISHI R,YOSHIDA H,MATSUYAMA Y,et al.Diagnostic accuracy of tumor markers for hepatocellular carcinoma:a systematic review[J].Hepatol Int,2008,2(1):17-30.

[11]KUMADA T,TOYODA H,TADA T,et al.High-sensitivity lens culinaris agglutinin-reactive alpha-fetoprotein assay predicts early detection of hepatocellular carcinoma[J].J Gastroenterol,2014,49(3):555-563.

[12]徐恩君，陈秋莉，李涛，等．血清 AFP、AFP-L3联合检测在原发性肝癌中的诊断价值[J]．安徽医科大学学报，2016，51(7)：1066-1070．

[13]SAITO Y,SHIMADA M,UTSUNOMIYA T,et al.Prediction of recurrence of hepatocellular carcinoma after curative hepatectomy using preoperative lens culinaris agglutinin-reactive fraction of alpha-fetoprotein[J].Hepatol Res,2012,42(9):887-894.