多发性骨髓瘤血液透析患者的临床特征与生存状况研究

吴桂明，刘 林，王晓红，郭明明

(四川省达州市中心医院肾病内科 635000)

多发性骨髓瘤(MM)为起源于骨髓浆细胞的单克隆B细胞增生引起的恶性疾病，临床表现为贫血、肾功能损伤、反复感染、骨痛等，其发生率约占血液恶性肿瘤的10%，并呈逐渐上升趋势[1]。MM会产生大量单克隆免疫球蛋白，能够引发肾小球、肾小管、间质损伤，肾脏损伤是其最严重、最常见的并发症之一[2]。多发性骨髓瘤肾病最常见的病理类型为管型肾病，其他包括淀粉样变、轻链沉积病等，发展为终末期肾病需血液透析治疗[3]。因为需要血液透析的患者中原发性疾病为MM的相对较少，因而其临床特征及生存状况相关研究较少[4]。本研究旨在对MM血液透析患者的临床特征及生存状况进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年1月至2017年1月在本院进行首次血液透析的64例MM患者作为观察组，均符合美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中的诊断标准[5]。另以首次进行血液透析的128例非MM患者作为对照组，以年龄、血管通路、首次透析时间进行匹配筛选。排除曾经进行腹膜透析或肾脏移植的患者，排除年龄小于18岁的患者。

1.2方法 收集MM患者的临床资料，包括确诊MM至首次血液透析的时间(TDD)，根据异常免疫球蛋白分型：轻链型与非轻链型、国际分期系统(ISS)分期、化疗方案、化疗疗效；收集MM与非MM患者首次透析时的年龄、性别、血管通路、实验室检查指标、合并基础疾病及肾小球滤过率(eGFR)等资料。化疗疗效按照NCCN指南分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和未达PR。所有患者通过医院透析随访与电话随访相结合的方式进行随访，随访由首次血液透析至肾移植、腹膜透析、研究终止时间(2017年1月)或死亡时止，随访时间254～1 127 d，中位随访时间502 d。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，两组临床资料比较采用χ2检验，生存状况分析采用Kaplan-Meier法，两组间生存率及MM化疗疗效分析采用Log-rankχ2检验，MM血液透析患者生存状况危险因素分析采用Cox比例风险回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1MM患者血液透析时的临床资料分布 见表1。

表1 64例MM患者血液透析时的临床资料分布

2.2两组血液透析患者一般资料比较 见表2。经比较，两组血液透析患者血红蛋白、血钙、血小板、糖尿病史、合并肺部感染例数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患者生存状况比较 截止随访终止时，观察组患者生存率为34.4%(22/64)，病死率为65.6%(42/64)，转肾移植率为0.0%；对照组患者生存率为71.1%(91/128)，病死率为28.9%(37/128)，转肾移植率为6.2%(8/128)，经Kaplan-Meier法比较，两组患者累积生存率差异有统计学意义(P<0.05)。MM患者中位生存时间为218 d，其中化疗后CR患者中位生存时间为1 253 d，PR患者中位生存时间为473 d，未达PR患者中位生存时间为112 d，经Kaplan-Meier法比较，不同化疗疗效患者之间累积生存率差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组血液透析患者一般资料比较(n)

组别n糖尿病史有无高血压史有无合并脑血管疾病有无合并冠心病有无合并肺部感染有无eGFR[mL/(min·1.73 m2)] ≤15>15观察组6465833312623611945559对照组12839897058101182126612211414χ210.5240.1671.5921.63423.4230.393P0.0010.6830.2070.2010.0000.591

表3 MM行血液透析患者生存状况危险因素分析

2.4MM行血液透析患者生存状况危险因素分析 见表3。将年龄、性别、血管通路、血红蛋白、血钙、血小板、清蛋白、糖尿病史、高血压史、合并脑血管疾病、合并冠心病、合并肺部感染、肾小球滤过率、ISS分期、TDD、异常免疫球蛋白分型、化疗方案、化疗疗效纳入MM血液透析患者的单因素分析，结果显示，年龄、血管通路、血小板、清蛋白、化疗疗效对MM行血液透析患者生存状况的影响，差异有统计学意义(P<0.05)。将有统计学差异的因素进行生存状况危险因素Cox比例风险回归模型分析，结果显示,年龄≥65岁、血管通路为导管、血小板<100×109/L、清蛋白<30 g/L、化疗疗效为未达PR是影响MM行血液透析患者生存状况的危险因素。

3 讨 论

MM又称为浆细胞骨髓瘤，多发生于中老年人，我国发生率约1/100 000，占血液系统恶性肿瘤的10%左右[6]。MM发病隐匿，临床特点为恶性骨髓浆细胞过度增生，产生大量单克隆免疫球蛋白，导致骨痛、贫血、免疫功能异常、高钙血症、肾损伤等一系列问题[7]。据报道，新诊断的MM患者中20%～50%合并不同程度的肾损伤，有些患者去除肾损伤的诱因，如化疗药物、脱水、引发肾毒性的药物等后肾功能可能会有一定程度改善，进而避免血液透析[8]。但是仍有许多患者发生严重肾损伤，必须进行血液透析治疗。因为MM需要血液透析的患者相对较少，其临床特征及生存状况相关研究较少。本研究旨在对MM血液透析患者的临床特征与生存状况进行研究。

MM行血液透析患者与非MM行血液透析患者比较，血红蛋白水平较低，血钙水平较高，血小板水平较低，合并糖尿病史患者例数较少，合并肺部感染患者例数较多。目前对于MM患者是否应该试试肾移植仍存在很大争议，因为肾移植手术很可能会发生感染，且需要使用免疫抑制剂防止发生排异反应，这对于MM患者而言会加快疾病的发展进程[9]。但是仍有研究报道，给CR患者实施肾移植手术，肾移植后MM患者中位生存时间为9.6年[10]。因此，对于化疗后CR的患者可以考虑肾移植，而本研究64例MM行血液透析患者无转肾移植手术者。

MM血液透析患者中位生存时间为218 d，与文献[11]报道的2007-2012年MM血液透析患者中位生存时间为6个月的结果基本一致，低于欧洲肾脏学会与欧洲透析和移植学会登记系统显示的10.9个月[10]。

截止随访终止时，MM血液透析患者生存率为34.4%，病死率为65.6%。多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示,年龄≥65岁、血管通路为导管、血小板<100×109/L、清蛋白<30 g/L、化疗疗效未达PR为影响MM血液透析患者生存状况的危险因素，在临床上应提高警惕。据美国肾脏病数据系统分析显示,患者年龄、清蛋白水平、血液透析通路是影响MM血液透析患者生存状况的危险因素，但其并未将ISS分析、化疗方案、化疗疗效等指标纳入其中[12]。本研究MM中90.6%(58/64)的患者血液透析时血管通路为导管，而多因素分析显示，血管通路为导管是影响MM血液透析患者生存状况的危险因素，与文献[13]报道结果一致。因此，改善血液透析时血管通路可以降低患者的死亡风险。

综上所述，MM血液透析患者与非MM血液透析患者比较，血红蛋白水平较低，血钙水平较高，血小板水平较低，合并糖尿病史患者例数较少，合并肺部感染患者例数较多；年龄≥65岁、血管通路为导管、血小板<100×109/L、清蛋白<30 g/L、化疗疗效未达PR为影响MM血液透析患者生存状况的危险因素，对其预后有一定预测价值。

[1]卢静，侯健，张春阳，等．硼替佐米再治疗多发性骨髓瘤76例疗效及安全性分析[J]．中华血液学杂志，2013，34(4)：309-312．

[2]黄艳，马付坚，黄枝宁，等．多发性骨髓瘤骨病89例临床分析[J]．重庆医学，2013，42(22)：2651-2652．

[3]中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会,中国多发性骨髓瘤工作组.中国多发性骨髓瘤诊治指南(2013年修订)[J]．中华内科杂志，2013，52(9)：791-795．

[4]咸伟，申捷，王素娟，等．多发性骨髓瘤肾病并发慢性肾功能衰竭行连续性血液滤过的治疗观察[J]．中国医药科学，2013,3(17)：69-71．

[5]ANDERSON K C,ALSINA M,ATANACKOVIC D,et al.Multiple myeloma,version 2.2016:clinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Canc Netw,2015,13(11):1398-1435.

[6]张莉，张萍，陈江华．多发性骨髓瘤血液透析患者的临床特点及预后分析[J]．中华医学杂志，2017，97(8)：592-597．

[7]张丹荔．多发性骨髓瘤肾损害治疗的研究进展[J]．国际输血及血液学杂志，2013，36(5)：448-452．

[8]朱晶晶，陈海飞．多发性骨髓瘤合并肾功能损害的诊断及治疗[J]．国际输血及血液学杂志，2016，39(6)：530-538．

[9]梁赜隐，任汉云，岑溪南，等．硼替佐米为基础的化疗方案治疗多发性骨髓瘤患者的疗效及预后因素分析[J]．中华血液学杂志，2014，35(3)：225-230．

[10]TSAKIRIS D J,STEL V S,FINNE P,et al.Incidence and outcome of patients starting renal replacement therapy for end-stage renal disease due to multiple myeloma or light-chain deposit disease:an ERA-EDTA Registry study[J].Nephrol Dial Transplant,2010,25(4):1200-1206.

[11]MURPHY P T,BALDEO C,O′KELLY P,et al.Dialysis-dependent renal failure at diagnosis continues to be associated with very poor outcome in multiple myeloma[J].Br J Haematol,2014,165(6):890-891.

[12]REULE S,SEXTON D J,SOLID C A,et al.ESRD due to Multiple Myeloma in the United States,2001-2010[J].J Am Soc Nephrol,2016,27(5):1487-1494.

[13]张津京，李艳．初诊多发性骨髓瘤合并肾功能不全患者的临床特点和疗效分析[J]．中国医科大学学报，2016，45(6)：494-498．