输卵管内注射氨甲蝶呤介入治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效及预后分析

2018-06-29周冰侠蒲慧然刘小平闫利红彭艳军

检验医学与临床 2018年12期

周冰侠，李燕，蒲慧然，刘小平，闫利红，彭艳军，陈静

(华北石油管理局总医院产科,河北任丘 062552)

受精卵在子宫腔以外的部位着床发育，即非正常的妊娠过程，也就是俗称的宫外孕，以输卵管妊娠最常见。异位妊娠的发生原因常见于输卵管管腔或输卵管周围有炎性反应发生，这些因素引起受精卵在输卵管管腔中通过时受阻，滞留于输卵管内并且着床、发育而致。其他部位的异位妊娠也常常与那些部位的炎性反应及组织或结构异常存在一定的内在关联[1-2]。异位妊娠的危害在于引起流产或破裂，而流产或破裂前往往无明显症状，有些病例可见停经、腹痛、阴道出血等。一旦异位妊娠破裂则会表现出急性剧烈腹痛，且常常反复发作，常可伴阴道出血，严重者可能出现休克而危及生命[1-3]。近年来，随着剖宫产广泛应用于产科及选择剖宫产产妇增多，剖宫产后子宫瘢痕妊娠(CSP)的发生也逐渐增多[3-5]。对于CSP，治疗的时机、清宫术是否采取恰当等都极易引起子宫破裂或难以控制的出血，不仅危及患者生命，而且还会对患者的身心造成巨大伤害。目前，临床上常用的治疗方案，如使用药物杀胚进行治疗，也是比较常用的一种非侵入性的保守治疗方法，对于病情稳定且阴道出血量不多、绒毛活性不高、切口处包块小的患者来说比较适合，使用的药物包括氨甲蝶呤(MTX)、5-氟脲嘧定及一些中药制剂等[6-9]。本研究就输卵管内注射MTX介入治疗对于剖宫产瘢痕妊娠的疗效进行评价，并进行相关预后分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2016年10月在本院就诊确诊为CSP的患者198例作为研究对象，其中98例接受输卵管内注射MTX介入治疗的患者作为介入治疗组，另外100例接受常规药物治疗的患者作为对照组。收集两组患者基本信息、治疗后疗效、近期和较远期预后信息，完成疗效比较与预后评价。全部患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入、排除和诊断标准

1.2.1纳入标准本研究纳入的受试对象均为既往有剖宫产史的育龄女性，且有明确停经史，并经B超检查确诊为胚胎着床部位在剖宫产后切口处；孕周小于15周，血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)和孕酮水平增高。

1.2.2排除标准排除其他异位妊娠的患者；排除其他妇科疾病患者及不能配合本研究的受试对象。

1.2.3诊断标准既往有剖宫产史，停经后伴或不伴不规则阴道流血；血清β-HCG升高，辅以阴道彩超进行确诊。

1.3治疗方法介入治疗组采取放射性介入输卵管内注射MTX保守治疗，治疗中患者取截石体位，在放射室X线片监视下将导管导引丝从宫腔内植入输卵管开口内，通过导引丝插入输卵管内1～2 cm后抽出，将30 mg MTX注射入输卵管内，1周后观察疗效。对照组采取药物治疗，MTX 50 mg/m2肌肉注射配合米非司酮150 mg顿服，最后行清宫术，口服前禁食或空腹2 h，每2～3 d检测1次血清β-HCG下降幅度，当下降幅度>15%，B超示无胎心胎芽搏动且患者一般状况较好时行清宫治疗。

1.4疗效和预后评价方法

1.4.1疗效评价方法从治疗成功率(血清β-HCG持续性下降至100 mU/mL,瘢痕处包块缩小消失，治疗期间未见大出血等)、住院时间等方面进行评价。

1.4.2预后评价方法短期预后通过对月经恢复情况、β-HCG水平等进行评价；长期预后通过3年随访，对复发率及受孕率等指标进行比较评价。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较见表1。由表1可见，两组患者的年龄、停经时间、产次、孕次、入院时β-HCG水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者治疗后疗效比较见表2。由表2可见，介入治疗组患者治疗成功率达97.96%，明显高于对照组的90.00%，患者住院时间及病灶消失时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患者近期和远期预后评估比较见表3。由表3可见,两组患者HCG转阴时间及月经恢复时间差异无统计学意义(P>0.05)；介入治疗组复发率为2.04%，低于对照组的4.00%，介入治疗组受孕率为10.20%，高与对照组的4.00%，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗后疗效比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 两组患者近期和远期预后评估比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

剖宫产子宫瘢痕妊娠是受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫瘢痕处，是位于子宫体腔以外的一种异位妊娠，由于该瘢痕处肌壁比较薄弱，同时还有很多纤维组织，所以此处妊娠后容易发生子宫破裂或者大出血，严重时极易危及患者生命[3-5]。CSP一般发生在子宫峡部，这是因为产科施行剖宫产时切口通常选择在子宫下段，而产后子宫复旧后子宫下段就恢复成为子宫峡部，所以临床上常见剖宫产瘢痕位于子宫峡部，也因此很容易与子宫峡部的普通异位妊娠相混淆，目前统计数字显示，CSP在剖宫产女性中发病率为6.1%[4-6]。

近年来，使用MTX对异位妊娠进行杀胚治疗的方法被越来越多地应用到临床中。MTX为抗叶酸类抗肿瘤药物，最早见于肿瘤的治疗领域中，其发挥药效主要是通过对二氢叶酸还原酶的抑制达到阻碍肿瘤细胞合成的作用，从而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖，完成肿瘤治疗，后来逐渐被引入其他领域的治疗中，也包括对于异位妊娠的杀胚治疗[10-13]。

本研究对输卵管内注射MTX介入治疗对于剖宫产瘢痕妊娠的疗效进行评价，结果提示，介入治疗组治疗成功率达97.96%，明显高于对照组的90.00%，差异有统计学意义(P<0.05)；介入治疗组患者住院时间及病灶消失时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠治疗后对是否出现异位妊娠复发，以及对后续生育愿望的影响等都是医患非常关心的问题[14-15]。本研究还同时进行了相关预后分析，结果提示，两组患者HCG转阴天数及月经恢复时间差异无统计学意义(P>0.05)；输卵管内注射MTX介入治疗组复发率为2.04%，低于对照组的4.00%，输卵管内注射MTX介入治疗组受孕率为10.20%，明显高于对照组的4.00%，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，输卵管内注射MTX介入治疗剖宫产瘢痕妊娠成功率较高，且较远期预后优良，值得临床推广应用。

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