中青年难治性高血压患者不同Hcy水平与中心动脉压、cfPWV、AIx及RHI的关系

周国强 ，李 哲，叶柱均，朱振武

(广东省东莞市万江医院检验科 523000)

高血压是我国最常见的慢性疾病，也是引起心脑血管事件的主要危险因素。2014年《中国心脑血管病报告》指出，目前我国高血压患者约有2.7亿，其中15%～20%为难治性高血压(RH)[1]。随着人们生活节奏的加快及生活习惯的改变，高血压的发病率逐年升高，且呈年轻化趋势，高血压引起体内多种器官功能和结构发生不可逆的变化，严重影响人们的身心健康。国内外大量研究表明，高血清同型半胱氨酸(Hcy)水平参与高血压引起的多种心脑血管疾病的发生和发展[2]。《中国高血压防治指南(2010)》已将血清Hcy作为高血压引起心脑血管疾病的独立危险因素，指出高血压患者的预后受血清Hcy水平的影响[3]。Hcy本质为蛋氨酸的一种代谢产物，文献[4-5]表明，其在参与动脉硬化的发生和发展中扮演着重要角色。关于Hcy与动脉硬化关系的研究对象多为健康人或老年人群，对于中青年高血压群体的研究相对较少，在高血压发病年轻化的趋势下，研究中青年高血压人群Hcy水平与动脉硬化的关系具有重要社会意义。根据现代病理生理学观点，高血压是一种以血管结构改变引发的动脉硬化及血流阻力增加为特征的临床综合征，且动脉硬化的发生早于高血压，二者相互促进，形成恶性循环，动脉硬化直接参与心脑血管事件的病理生理过程，是一项重要的心脑血管危险因素标志[6]。动脉脉搏传导速度(PWV)是指单位时间内脉搏沿动脉血管壁传导的距离，可反映动脉结构和功能的良好程度，是监测动脉硬化度的特征性指标。该指标具有操作简单、安全性高、准确率高的特点，逐渐成为临床上筛查动脉硬化的常规检测指标。另外，动脉血管壁的变化也可由内皮功能指数及中心动脉增强指数来客观反映。本研究旨在观察不同血清Hcy水平的中青年RH患者中心动脉压、颈-股动脉脉搏传导速度(cfPWV)、中心动脉增强指数(AIx)及内皮功能指数(RHI)水平，分析在中青年RH患者中Hcy与动脉硬化的关系，为临床早期诊断和治疗提供客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2013年5月至2016年11月收治的中青年难治性高血压(RH)患者124例作为研究对象，其中男48例，女76例；年龄31～55岁，平均(43.7±2.9)岁；病程1～5年，平均(2.2±1.4)年。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 均符合《中国高血压防治指南2010》中关于高血压的诊断标准[3]：收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg；且符合《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》中关于RH的诊断标准[7]：在改善生活方式的基础上，应用合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物(含1种利尿药物)治疗1个月以上，血压仍在140/90 mm Hg以上，或需要服用4种或4种以上降压药物才能控制的高血压。

1.2.2排除标准 继发性高血压者；患有严重心、肝、脑、肾功能障碍者；存在服用影响血清Hcy水平药物者；周围血管病变者。

1.3方法

1.3.1一般资料收集 患者性别、年龄、病程、并发症(冠心病、高脂血症、肾功能不全、糖尿病)、吸烟史(>3支/天，>1年，或戒烟时间<3个月)、饮酒史(饮酒>25 g/d，>6个月，或戒酒<3个月)、降压药物使用情况及体质量指数(BMI)等。

1.3.2检测指标 取晨起6:00静脉血5 mL，分离血清,采用日立7180全自动生化分析仪测定患者血清Hcy、空腹血糖(FBG)、胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

1.3.3辅助性检查 (1)血管功能监测：首先患者在安静环境下休息5 min，采用法国Complior自动脉搏测速仪测定患者cfPWV，计算AIx；RHI由内皮功能检测仪(以色列，型号：ENDO-PAT2000)测定；(2)血压测量：根据《中国高血压防治指南2010》[3]中的血压测量方法，嘱患者休息5～10 min，采用标准水银柱血压计测量患者右上臂肱动脉血压3次，每次间隔3 min，取平均值。

1.4分组方法 (1)按照《中国高血压防治指南2010》[3]中新增的危险因素血清Hcy≥10 μmol/L为依据，根据测定的患者血清Hcy值，以血清Hcy≥10 μmol/L为临界值，分为Hcy≥10 μmol/L组和Hcy<10 μmol/L组；(2)通过查阅文献结果，cfPWV水平>13～15 m/s时，患者动脉硬化发生率明显增加[8-9]。本研究以cfPWV≥14 m/s为临界值，分为cfPWV≥14 m/s组和cfPWV<14 m/s组，比较不同分组间各项相关指标的相关性。

2 结 果

2.1以Hcy≥10 μmol/L为临界值时两组患者相关指标比较 两组患者在性别、年龄、病程、并发症、吸烟史、饮酒史、用药史等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1；但Hcy≥10 μmol/L组患者cfPWV、RHI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C水平明显高于Hcy<10 μmol/L组，HDL-C水平明显低于Hcy<10 μmol/L组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 Hcy≥10 μmol/L组与Hcy<10 μmol/L组一般资料比较

组别n吸烟史(n)有无饮酒史(n)有无药物使用情况(n)ACEI类β-受体阻滞剂Ca2+通道阻滞剂利尿剂BMI(x±s,kg/m2)Hcy≥10 μmol/L组71155628436155545121.4±3.7Hcy<10 μmol/L组53134020335346395322.5±4.6t/χ20.2000.8640.7721.414P>0.05>0.05>0.05>0.05

表2 Hcy≥10 μmol/L组与Hcy<10 μmol/L组血压、各项指标和血管功能比较

组别nLDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)cfPWV(m/s)RHIAIx@75(%)Hcy≥10 μmol/L组713.16±0.821.12±0.3414.79±3.282.21±0.5315.50±7.26Hcy<10 μmol/L组532.68±0.591.36±0.2711.46±5.331.62±0.1717.14±6.28t3.5394.1294.0737.7611.280P<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

注:AIx@75为心率调整为75次/分时的增强指数

2.2以cfPWV≥14 m/s为临界值时两组患者各项指标比较 两组患者在性别、病程、并发症、用药史、吸烟、饮酒史等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3；cfPWV≥14 m/s组年龄、Hcy、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C水平明显高于cfPWV<14 m/s组，HDL-C水平明显低于cfPWV<14 m/s组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.3相关性分析

2.3.1血清Hcy水平与cfPWV、SBP/DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C的相关性 见表5。血清Hcy与TC、TG、LDL-C、HDL-C水平不存在相关性(P>0.05)；但血清Hcy与cfPWV、SBP/DBP水平呈正相关(r=0.633、0.341，P<0.05)。

表3 cfPWV≥14 m/s组与cfPWV<14 m/s组一般资料比较

组别n吸烟史(n)有无饮酒史(n)有无药物使用情况(n)ACEI类β-受体阻滞剂Ca2+通道阻滞剂利尿剂BMI(x±s,kg/m2)cfPWV≥1 4 m/s组48113714344843394822.7±2.9cfPWV<14 m/s组761759245266 58526622.3±3.8t/χ20.0050.0800.3170.636P>0.05>0.05 >0.05>0.05

表4 cfPWV≥14 m/s组与cfPWV<14 m/s组血压、各项指标与血管功能比较

组别nLDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)cfPWV(m/s)RHIAIx@75(%)cfPWV≥14 m/s组4813.78±3.133.20±0.741.14±0.381.93±0.5416.64±7.17cfPWV<14 m/s组769.59±1.662.71±0.611.42±0.351.88±0.4716.19±5.35t/χ29.719 4.0084.1970.5440.399P<0.05<0.05<0.05 >0.05>0.05

注： AIx@75为心率调整为75次/分时的增强指数

表5 Hcy水平与cfPWV、SBP/DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C的相关性

表6 cfPWV与年龄、Hcy、SBP/DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C的相关性

2.3.2cfPWV与年龄、Hcy、SBP/DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C的相关性 见表6。cfPWV与年龄、Hcy、SBP/DBP、TC、TG、LDL-C呈正相关(r=0.251、0.622、0.347、0.427、0.288、0.339，P<0.05)；与HDL-C呈负相关(r=-0.479，P<0.05)。

2.4cfPWV多因素Logistic回归分析 见表7。对年龄、Hcy、SBP、LDL-C与cfPWV的相关性进行多因素Logistic回归分析显示，年龄≥50岁、Hcy≥10 μmol/L、SBP>130 mm Hg、LDL-C>3.12 mmol/L均是引起cfPWV升高的独立危险因素(P<0.05)。

表7 cfPWV的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

大动脉硬化与高血压二者呈相互促进的关系，大动脉硬化是高血压的主要发病机制之一，而高血压的发生和发展又可促进大动脉硬化的发展。同时，有文献表明，在高血压导致动脉硬化的过程中，血清Hcy起促进作用，且血清Hcy作为一种独立的危险因素在动脉硬化的发生和发展中扮演着重要角色[10-11]。另外，有研究表明，血清Hcy水平与心脑血管事件发生的危险程度呈正相关，血清Hcy每升高5 μmol/L，心脑血管事件发生的风险增高32%；每降低3 μmol/L，心脑血管事件发生的风险降低16%[12]。早期发现和控制血清Hcy水平对于延缓动脉硬化及降低心脑血管事件风险有重要意义。

有分析认为,高同型半胱氨酸血症引起动脉硬化的机制可分为以下几点：(1)内皮损伤机制,Hcy可以与内皮细胞中的一氧化氮反应生成S-亚硝基Hcy，使一氧化氮失去活性，降低内皮细胞抗氧化的能力；同时，Hcy在自身反应过程中可以产生过氧化自由基，激活氧化应激反应，破坏血管内皮细胞；另外，Hcy还可干扰内皮细胞凋亡机制，加速内皮细胞的凋亡；通过多种途径促进血管平滑肌细胞DNA合成增加，激活静止期细胞进入增殖期，使血管内皮增厚，弹性降低。(2)炎性反应机制，关于炎性反应与动脉硬化的关系已得到国内外专家的一致肯定，有文献报道，血清Hcy水平升高可导致白细胞表面黏附分子CD11b、CD18表达明显增加[13]。另一项研究表明，血清高Hcy水平可促使巨噬细胞介导的炎症蛋白因子表达增强，引发血管壁炎症，进而导致动脉硬化[14]。(3)脂质过氧化机制,有研究已经证实，血清Hcy可以通过激活氧化应激反应引起体内脂质过氧化物水平升高，所以可以认为Hcy能够参与血管平滑肌细胞的脂质过氧化，促使细胞损伤[15]。

本研究结果显示：(1)以Hcy≥10 μmol/L为临界值时，Hcy≥10 μmol/L组患者cfPWV、RHI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C水平明显高于Hcy<10 μmol/L组，HDL-C水平明显低于Hcy<10 μmol/L组，差异均有统计学意义(P<0.05)。证实在RH患者中高同型半胱氨酸血症可以加重动脉硬化的程度，与国内外其他学者报道一致[16-17]。另外,虽然Hcy≥10 μmol/L组RHI明显高于Hcy<10 μmol/L组，但仍处于正常范围内，说明患者仍具有较好的内皮细胞功能。(2)以cfPWV≥14 m/s为临界值时，cfPWV≥14 m/s组年龄、Hcy、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C水平明显高于cfPWV<14 m/s组，HDL-C水平明显低于cfPWV<14 m/s组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明引起动脉硬化的因素众多，年龄、高血压、血脂异常等均可导致动脉硬化度增加。(3)进一步相关分析提示，血清Hcy与TC、TG、LDL-C、HDL-C水平不存在相关性(P>0.05),但与cfPWV、SBP/DBP水平呈正相关(r=0.633、0.341，P<0.05)。分析cfPWV与年龄、Hcy、SBP/DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C的相关性得出，cfPWV与年龄、Hcy、SBP/DBP、TC、TG、LDL-C呈正相关(r=0.251、0.622、0.347、0.427、0.288、0.339，P<0.05)，与HDL-C呈负相关(r=-0.479，P<0.05)。已有研究证实，年龄、高血压是影响动脉硬化度的独立危险因素。但由于本研究选取的标本为中青年，年龄与cfPWV的相关性并不突出(r=0.251,P<0.05)。(4)在对年龄≥50岁、Hcy≥10 μmol/L、SBP>130 mm Hg、LDL-C>3.12 mmol/L与cfPWV进行多因素Logistic回归分析得出，年龄≥50岁、Hcy≥10 μmol/L、SBP>130 mm Hg、LDL-C>3.12 mmol/L均是引起cfPWV升高的独立危险因素(P<0.05)。

综上所述，本研究结果证实，在中青年RH中，血清高Hcy水平与动脉硬化度呈正相关，在早期高血压筛查中应重视患者血清Hcy水平的检测，早期发现伴有高同型半胱氨酸血症的高血压，在降压基础上联合使用降低Hcy的药物，减少高血压引起的心脑血管损害。

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