耐亚胺培南铜绿假单胞菌感染耐药性及危险因素分析*

赵晓姬，高奇峰，马永能，张任飞，彭秀娟，张 婧

(1．四川省绵阳市第三人民医院/四川省精神卫生中心检验科 621000；2．重庆市西铝医院检验科 401326)

铜绿假单胞菌(PA)广泛存在于自然界和人体，是医院感染的重要致病菌，可引起肺部、尿路、伤口、血流感染等，具有易变异、易定植及易耐药的特点[1]。随着抗菌药物特别是碳青霉烯类药物的广泛使用，以铜绿假单胞菌为代表的多药耐药及泛耐药细菌不断出现，给临床治疗带来诸多难题，常致感染迁延不愈，给患者预后及生活质量造成巨大威胁[2]。本研究回顾性调查绵阳市第三人民医院耐亚胺培南铜绿假单胞菌(IRPA)感染的耐药特征及相关危险因素，为临床合理选用抗菌药物及预防控制感染提供依据和参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集绵阳市第三人民医院感染患者的临床资料，包括性别、年龄、诊断、住院时间、入住科室、基础疾病、侵袭性操作、抗菌药物使用情况、铜绿假单胞菌耐药情况等进行危险因素分析。

1.2菌株来源 选取2015年1月至2016年12月绵阳市第三人民医院住院患者标本，包括痰液、尿液、分泌物、血液等，剔除重复菌株。

1.3细菌培养与鉴定 按《全国临床检验操作规程》对送检培养标本进行接种、分离、培养，使用法国生物梅里埃公司Vitek 2 Compact进行鉴定。

1.4药敏试验 采用纸片扩散法(K-B法)检测，药敏纸片购自英国Oxoid公司，M-H琼脂平板购自广州迪景微生物科技有限公司，结果解释参照美国临床和实验室标准化协会推荐标准执行。质量控制菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853及大肠埃希菌ATCC25922。

1.5统计学处理 采用WHONET5.6软件进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示,采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1标本来源分布及构成比 2015-2016年从临床共分离出铜绿假单胞菌798株，其中IRPA 217株，检出率为27.2%。标本类型主要来源于痰液156株(71.9%)，其次是尿液21株(9.7%),创面分泌物17株(7.8%)，血液11株(5.1%),导管5株(2.3%),其他7株(3.2%);ICU分离率最高，为113株(52.1%)，其次是呼吸内科32株(14.7%),老年科28株(12.9%),神经外科20株(9.2%),神经内科10株(4.6%),其他科室14株(6.5%)。

2.2IRPA与非IRPA对抗菌药物的耐药率比较 见表1。IRPA对阿米卡星的耐药率最低,为10.1%，其次为庆大霉素(29.5%)，其余抗菌药物耐药率均超过45.0%。IRPA对常用11种抗菌药物耐药率明显高于非IRPA，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 IRPA与非IRPA耐药性比较[n(%)]

续表1 IRPA与非IRPA耐药性比较[n(%)]

2.3IRPA感染危险因素分析 见表2。798例感染患者中，年龄越大、住院及使用抗菌药物时间越长、使用过碳青霉烯类、糖尿病、入住ICU、机械通气、深静脉置管、留置导尿、昏迷等均是IRPA感染的相关危险因素(P<0.05)。

表2 IRPA感染危险因素分析[n(%)]

3 讨 论

铜绿假单胞菌是医院常见的条件致病菌，特殊环境和条件作用下可致患者继发感染，具有天然和获得性耐药特点，对抗菌药物具有多种耐药机制。医院感染检出率最高为铜绿假单胞菌，一旦发生感染患者将在很大程度上延长住院时间，并增加其经济负担[3]。以亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗菌药物因其抗菌活性强，与第3代头孢菌素无交叉耐药，是治疗铜绿假单胞菌严重感染的常用药物，由于广泛大量使用，在抗菌药物选择压力下，致IRPA分离率及耐药率增加，使其感染预防和控制成为难题。因此,进行IRPA耐药性监测和危险因素分析对临床合理选用抗菌药物和预防耐药性产生具有重要意义。

在本研究分离出的798株铜绿假单胞菌中，IRPA217株，检出率为27.2%，略低于文献[4]的报道，可能与区域差异有关。标本来源以痰液为首位，占71.9%，主要引起呼吸道感染。临床分布主要来自ICU，占52.1%。IRPA对阿米卡星耐药率最低,为10.1%，其次为庆大霉素(29.5%)，因氨基糖苷类药物具有肾毒性及耳毒性，其在临床上的应用受到限制[5]。其余抗菌药物除头孢吡肟外，耐药率均超过55.0%，使临床选用抗菌药物受到严峻挑战，甚至陷入无药可用的境地。有研究显示，铜绿假单胞菌引起的菌血症病死率可达70.0%[6]。从耐药监测发现，IRPA对临床常用的11种抗菌药物耐药率明显高于非IRPA,差异有统计学意义(P<0.05)。亚胺培南是一种强β内酰胺类酶诱导剂，易致该菌产生各种诱导酶及金属酶。铜绿假单胞菌对其耐药机制较复杂，产酶及OprD2基因缺失等均可导致铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药[7]。提示临床应参照药敏试验结果合理选用抗菌药物，同时应建立细菌耐药预警机制并及时通报临床。

本研究结果还显示，患者性别、使用免疫抑制剂、基础疾病、肿瘤及心脑血管病与IRPA感染无明显相关性。而年龄超过60岁、住院时间超过2周、使用抗菌药物超过2周、使用过碳青霉烯类药物、糖尿病、入住ICU、机械通气、深静脉置管、留置导尿、昏迷等是IRPA感染的危险因素(P<0.05),与文献[8]报道基本一致。年龄偏大,则各项生理功能减退，免疫力偏低，对细菌的抵抗力亦降低。患者住院时间越长，耐药菌定植概率增加，接触耐药菌的概率增多，发生院内感染的概率增加，耐药情况则更严重[9]。抗菌药物使用超过2周属于使用时间过长或不合理，可引起菌群失调，易使患者产生耐药性。使用过碳青霉烯类抗菌药物治疗会增加其感染耐药危险率。糖尿病患者需用大量抗菌药物治疗并发症，更易导致耐药株产生[10]。ICU是医院感染高发科室，其患者病情危重，自身免疫力差，特别是在病原菌高度集中的环境中停留时间越久，被感染的概率越大[11]。机械通气、深静脉置管、留置导尿管属有创检查治疗措施，易使黏膜屏障受损，导致病原菌入侵，引起医源性感染[12]。昏迷患者因正常咳嗽反射消失，可致呼吸道感染的概率增加。临床上应对上述危险因素高度重视，同时必须正确鉴别定植菌与致病菌。

综上所述，IRPA耐药情况严重，对其感染应以预防为主。加强对相关危险因素的控制，合理使用抗菌药物，提高患者免疫力，缩短病程，尽量减少ICU入住时间及各种侵入性操作，谨慎使用碳青霉烯类抗菌药物，做好病区内消毒隔离等，是预防IRPA感染的重要措施。还应加强临床、医院感染、药学及微生物学之间的协作干预，以防耐药菌株在医院内播散流行。

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