我国城镇职工基本医疗保险费用支付方式分析

陈凯凌

【摘要】纵观国内外，在医疗保险众多医疗费用支付方式的选择上，每个国家都要根据国情进行适当的调整。各种支付方式相比较，每一种支付方式都有优点和缺点，通用并且十分完善的方式是不存在的。本文对各种支付方式的特点进行阐述，并且针对我国实际情况，阐述了这些支付方式的优缺点，以期探索出适合我国城镇职工的基本医疗保险费用支付方式。

【关键词】城镇职工；基本医疗保险；支付方式

在我国社会保障体系中，社会医疗保险是不可或缺的一部分，保障着人们群众的身体健康，帮助广大劳动人民抵御经济风险等，发挥的作用十分巨大。在整个社会医疗保险中，城镇职工医疗保险费用支付方式是非常关键的内容，影响着医、患、保这三方面的经济利益，支付方式是否合理，对我国整体医疗保险制度的运行效果有着直接影响。现阶段，急需完善我国城镇职工基本医疗保险支付方式，对目前存在的问题进行解决，这也是当前社会各界普遍关注的问题。

一、始终坚持患、保共付体系

目前，在城镇职工基本医疗保障体系中，我国已经使用了多年的共付体系，在控制医疗资源的过度应用方面，以及抑制病人小病大养等方面，发挥了重大的作用。最初，劳保医疗医保基本和公费医疗收不抵支，现在，每年可以有上千亿元的结存成绩。虽然目前医保基金越来越多，但是还是没有完全解决被保险人的医疗需求。综合考虑多方面因素，结合医疗服务不断上涨的成本，以及被保人员不断增加的医疗需求，灵活调节各方面的因素。

二、加大社区卫生服务体系的建设力度

目前，在我国城镇职工基本医疗保险体系中，医疗服务的效率比较低，而且我国逐渐在向老龄化社会发展，所以，社区保健的作用越发重要。我国台湾地区，人口老龄化问题比较严重，对此，他们通过拉大大型医院门诊和基层医疗机构的支付差额来应对。患者在基层医疗机构中就诊时，需要自行承担20%，如果患者没有转诊，而是直接去地区医院就诊，那么就要承担40%，自行转到区域医院，需要自行承担的更多，达到50%。这种可以促使病人在社区医院就诊，这样大型医疗门诊就大大缓解了压力，从而，医疗服务的效率就会大大提高。

大陆也可以借鉴台湾的措施，对区域卫生规划进行完善，这样，各级医疗机构，都有其明确的功能定位，合作和分工更加科学，就诊体系更加层次分明，可提高资源的利用率。我国应该加大开放力度，促使社会资本更方便融入社区卫生服务体系中，完善相关的法律法规，提供政策扶持，鼓励社会资本向社区医院提供捐助。同时，鼓励医院中的医生团体以及医生们，积极在社区开办诊所，构建以执业医师为主体的社区医院，社区医院的医疗水平大大提高。最后，宣传工作一定要做好，鼓励大众去社区医院就诊，提高医疗资源的利用率。

三、深入完善医疗保险费用支付方式

对于医疗预防保健项目来说，支付模式还要按照项目收费的方式。首先，在我国，按项目收费这种支付模式已经使用了很多年，对各方来说，也十分便利。其次，这种方式可以更好地满足被保人的各种需求。再次，这种方式也会促使医院主动提供更优质的服务质量。对于其他的医疗服务，支付方式上可以选择组合支付模式，即按人头付费+总额预付+按病种付费等。一般来说，只有病人对某一医疗机构信任时，才会去就诊，医院才有可能有更多的就诊人数。单纯使用总额预付，可能会导致医疗机构出现服务质量下降的情况，这是配合上按人头收费，就可以有效避免这种情况。按病种收费就是根据不同的病种，确定收费标准，医疗保险机构根据规定，医疗费用要一次性偿付。在定点医疗机构中，这种标准可以当作是治疗对应疾病收益的临界点，可以大大提高医疗资源的使用率，而且还对医疗费用上涨的情况进行缓解。

四、整合多层次的配套措施和支付方式

目前，医保机构的认识不断深化，开始认识到联合多种支付方式的重要性，已经是目前选择支付方式时要遵循的一种规则。在使用各种支付方式时，需要参照很多的标准。例如，区分科室类别，区分门诊疾病和住院疾病，区分基本医疗需求以及非基本医疗需求，在选择时，遵循的原则应该是便于管理而且能保障医疗质量。有些病症，质量方法较为固定，而且诊断也比较明确，这种可以按照病种范围付费。对于一些比较特殊的疑难杂病，可以通过按服务付费的方法。当使用各种支付方式时，要灵活管理，不断进行调整。例如，在医疗保险机构中，综合考评其工作量以及工作效率，对于那些高质量医疗、病人数量多的医疗机构，要提供奖励。另外，在医疗保险机构中，还要将“预防优先原则”贯彻落实下去，医保支付的主要目的就是预防疾病。

五、结束语

在我国的医疗保险体制中，城镇职工医疗保险费用支付方式是非常重要的一部分，而且是改革的重中之重，不仅会影响到医疗保险各方面的经济利益，而且也会影响到控制医疗保险费用的效果。同时也要积极学习发达国家或者先进医疗单位的经验，结合我国实际情况，建设科学的城镇职工基本医疗保险费用支付方式。

【参考文献】

[1]胡乃军，杨燕绥.支付方式、参保人年龄结构与医疗保险基金支付风险——以B市医保基金政策和數据为例[J].社会保障研究，2016（01）：47-54.

[2]张捷.城镇职工基本医疗保险费用支付方式研究——以北京市某区数据为例[D].首都经济贸易大学，2010.

[3]杨青青.我国城镇职工基本医疗保险费用支付方式探究——基于博弈论的视角[D].云南大学，2012.