连续性血液净化治疗严重脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征临床研究

刘振国，王顺达，王 婷，卢晓娥

1.陕西省人民医院重症医学科(西安710068)，2.陕西省人民医院康复医学科(西安710068)，3. 陕西省人民医院西院一病区(西安710068)

严重脓毒症合并呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床重症医学科中发生率较高的一种危重症，具有较高的病死率，有文献报道病死率高达45%[1-2]。选择连续性血液净化治疗，能对炎症介质进行有效清除，对血管内皮细胞进行保护，对机体免疫紊乱状态进行有效调节，让毛细血管渗漏减轻等。本研究主要分析了严重脓毒症合并ARDS应用连续性血液净化治疗的疗效。

资料与方法

1 一般资料 本研究所选对象为我院2015年1月至2016年12月收治的严重脓毒症合并ARDS患者50例，全部患者均满足严重脓毒症和ARDS的诊断标准，严重脓毒症符合美国重症医学会在2012拯救脓毒症运动“严重脓毒症和脓毒症休克管理治疗指南”中脓毒症诊断标准[3]，ARDS符合欧洲危重病医学会制定的2012急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义标准[4]。排除标准：年龄小于18周岁；腹主动脉瘤；肺栓塞；急慢性肾功能不全病史患者；肝功能不全、肝硬化不全病史患者。全部50例患者中，男女患者人数分别为28例，22例；50例患者年龄范围处于36～77岁，平均年龄为(49.3±10.4)岁；27例患者为弥漫性腹膜炎，14例患者为肺炎，5例患者为泌尿系感染，4例患者为肠梗阻。患者入科时的临床表现主要为器官功能障碍、感染性休克、急性意识障碍或少尿、乳酸性酸中毒等；患者入科24 h内的APACHEII最差评分为(23±5)分。

根据是否接受CBP将全部患者分成对照组(30例)和实验组(20例)。对照组男17例，女13例，实验组男11例，女9例；对照组年龄范围36～74岁，平均年龄(48.8±11.1)岁；实验组年龄范围38～76岁，平均年龄(50.1±9.3)岁；对照组17例患者为弥漫性腹膜炎，8例患者为肺炎，3例患者为泌尿系感染，2例患者为肠梗阻；实验组10例患者为弥漫性腹膜炎 ，6例患者为肺炎，2例患者为泌尿系感染，2例患者为肠梗阻；对照组患者入科24 h内的APACHEII评分为(15.29±3.18)分，实验组患者入科24 h内的APACHEII评分为(15.83±3.27)分。在基线资料方面对照组和实验组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 对照组患者选择常规治疗，入院后针对性治疗原发病,结合每个患者不同个体病情针对性实施对症处理，给予抗生素、血管活性药物、扩容、纠正酸中毒、应用呼吸机辅助呼吸等综合治疗。

实验组患者则在常规治疗的同时，给予CBP治疗，具体的治疗方法如下：使用瑞典金宝血滤机及聚丙烯晴膜(AN69HF prismaflexMl00)滤器对患者进行24 h连续治疗，置换液自行配置，通过中心静脉留置导管建立血管通路，血流速150～180 ml/min，置换液流速2.5 L/h，结合患者的临床病情变化对脱水量进行设定，治疗时间视病情轻重而定，可持续24～72 h，在病情保持稳定后及时停止CBP治疗。普通肝素抗凝，剂量按照患者活化部分凝血酶时间(APTT)指标调整，严重出血倾向者行无肝素治疗。

3 临床观察指标 ①氧合指标：比较实验组和对照组治疗24h，48h，72h后氧合指数(PaO2/FiO2)的变化；②炎性指标：比较实验组和对照组治疗24h，48h，72h后血清PCT的变化；③APACHEII评分：比较实验组和对照组治疗24h，48h，72h后APACHEII评分，分数越高，分数越高，患者病情越重；④对患者的预后情况进行观察，具体指标包括撤机成功率和28天存活率。

4 统计学方法 本次实验数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析和处理，其中氧合指数、炎症指标、APACHEII评分属于计量资料，采用t检验分析，撤机成功率和28天存活率为计数资料，采用卡方检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组治疗前后的氧合指数变化比较 两组治疗后24 h，48 h，72 h的氧合指数PaO2/FiO2水平较治疗前都有所升高，其中实验组治疗后48 h，72 h的PaO2/FiO2水平显著高于治疗前(P<0.05)，并且相较对照组显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)，两组治疗后24 h的氧合指数PaO2/FiO2水平无统计学差异,见表1。

表1 两组治疗前后的氧合指数(PaO2/FiO2)变化比较(mmHg)

注：与治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，△P<0.05

2 两组治疗前后的炎性指标变化比较 两组治疗前血清PCT水平无统计学差异(P>0.05)，两组治疗后24 h，48 h，72 h血清PCT水平较治疗前都有所下降，其中实验组治疗后24 h，48 h，72 h血清PCT水平显著低于治疗前(P<0.05)，并且相较对照组显著下降，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗前后血清PCT的变化比较(μg/ml)

注：与治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，△P<0.05

3 两组治疗前后的APACHEII评分变化比较 两组治疗前APACHEII评分无统计学差异(P>0.05)，两组治疗后24 h，48 h，72 hAPACHEII评分较治疗前都有所下降，其中实验组治疗后24 h，48 h，72 h的APACHEII评分显著低于治疗前(P<0.05)，并且相较对照组显著下降，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

4 预后情况 两组患者的撤机成功率和28 d存活率均显著高于对照组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组治疗前后APACHEII评分变化比较(分)

注：与治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，△P<0.05

表4 预后情况观察[例(%)]

讨 论

临床研究发现脓毒症合并ARDS的病理生理过程主要是内毒素、细菌等损伤刺激机体，释放大量的异常炎症介质而导致肺毛细血管内皮、肺泡上皮通透性增加，进而引起肺泡水肿和弥漫性肺间质水肿[5-6]。除此之外，脓毒症导致ARDS的另一个发病原因可能是促炎细胞因子和抗炎细胞因子失衡，炎性介质如PCTTNF-ɑ、IL-6、IL-8大量释放，而抗炎细胞因子释放减少，最终使脓毒症加重[1，7]。从理论上分析发现，采用CBP治疗，能对血液中的炎性介质和毒素进行快速清除，进而来对ARDS患者的呼吸功能进行快速改善[8-9]。

临床研究发现，采用CBP技术，能有效治疗多器官功能障碍综合征、全身炎性反应综合征[10-11]。采用CBP技术能对循环中的大量可溶性炎症介质进行选择性清除，例如白细胞介素、肿瘤坏死因子-α等，进而来对过度炎症反应进行控制，对机体的免疫状态进行调整，纠正脓毒症导致的内稳态失衡，重建免疫系统稳态，让多器官损伤有效减轻，使患者的病情进行改善，让临床病死率降低。除了维持免疫的稳态以及恢复内皮功能外，血液净化技术在调节血液凝血功能、电解质和水平衡、酸碱平衡、渗透压平衡等方面也发挥着重要的作用，从而为恢复肝、肾、肺等重要脏器的功能提供了良好的环境[12]。

分析本研究结果发现，应用CBP治疗严重脓毒症合并ARDS患者，能对其氧合快速改善，实验组治疗后48 h，72 h的氧合指数PaO2/FiO2水平较治疗前提高，并且显著高于对照组；实验组治疗后24 h，48 h，72 h血清PCT水平显著低于对照组，实验组治疗后24 h，48 h，72 h APACHEII评分显著低于对照组；实验组患者的撤机成功率及28 d存活率均显著高于对照组，这表明CBP能有效改善毛细管通透性，缓解肺部炎症反应，减少肺水肿，提高肺氧合能力,从而改善患者病情。但是需要注意的是，临床疗效和使用时机存在非常紧密的联系，运用时间越早临床治疗效果越显著。因此对于脓毒症合并ARDS患者，一旦确诊，应尽早开展干预治疗。

[1] 吴燕燕, 赵金川, 鲁 力. 连续性高容量血液滤过对脓毒症合并重度急性呼吸窘迫综合征的疗效分析[J].第三军医大学学报, 2015, 37(17): 1782-1786.

[2] Ferguson ND, Fan E, Camporota L,etal. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material[J]. Intensive Care Med, 2012, 38(10): 1573-1582.

[3] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，etal．Surviving Sepsis Campaign：internationalguidelines for management of severe sepsis andseptic shock，2012[J]．Intensive Care Med，2013，39(2)：165-228.

[4] Ranieri VM,Rubenfeld GD,Thompson BT,etal.Acute respiratory distress syndrome:The Berlin Definition[J].JAMA,2012,307(23):2526-2533.

[5] 黄 建, 罗文钰, 王永芳,等. 脉波轮廓温度稀释连续心排量测量在脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征患者中的临床应用价值[J]. 中国现代医学杂志, 2016, 26(22):88-91.

[6] 张 雷.益气扶正法对脓毒症患者炎症反应及凝血功能的影响[J].陕西中医,2016,37(10):1381-1382.

[7] 伦艳荣. 持续高容量血液滤过在脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征中的应用[J].山西医药杂志,2014,43(24):2892-2894.

[8] 王 鹏, 高 岩, 翟 哲,等. 持续性血液净化联合乌司他丁治疗ARDS的临床研究[J]. 现代生物医学进展, 2013, 13(25):4888-4891.

[9] 侯昌权, 陈文凯. 连续性静脉-静脉血液滤过治疗急性呼吸窘迫综合征患者炎症因子水平及动脉血气的影响[J]. 内科急危重症杂志, 2017, 23(1):37-39.

[10] 张海滨, 王旭东, 史海娜. 炎性细胞因子监测在判断CBP治疗SAP时机选择中的应用[J]. 南京医科大学学报(自然科学版), 2016(2):205-209.

[11] 于明丽, 李玖军. 高容量血液滤过在儿科的应用进展[J]. 中国小儿急救医学, 2017, 24(2):149-154.

[12] 陈 琛,苏 华,蒋丽娜,等.TNF-α和IL-10与重症脓毒症患者预后的相关性研究[J].陕西医学杂志,2016,45(12):1600-1601.