自体胫骨远端松质骨植骨治疗Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨软骨损伤

刘占宗，刘洪达，杨金杰，张波，曲家富

(1.河北省滦南县医院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二医院，河北 唐山 063000；3.邯郸市第一医院，河北 邯郸 056000；4.江苏大学附属句容市人民医院，江苏 镇江212400)

距骨软骨损伤的发生率在踝关节急性扭伤和骨折中高达70%[1]，而MRI在诊断和评估距骨软骨损伤中发挥着极为重要的作用。据报道，50%的患者通过保守治疗(包括石膏制动，应用非甾体药物等)距骨软骨损伤效果不佳[2]。通常，根据软骨损伤病灶面积的大小来选择相应的手术方式，对于损伤面积小于150 mm2的距骨软骨损伤，可选择骨髓刺激术进行修复治疗，而对于更大面积的距骨软骨损伤或者通过骨髓刺激术初始治疗失败的病例，可以选择自体骨软骨移植术、同种异体骨软骨移植术、软骨细胞培养移植术等手术方式[3]。但是各种手术方式的适应证和中远期疗效还不明确。目前对于距骨软骨损伤，应用最广泛的是基于MRI的Hepple分型，对于Ⅲ型以内的损伤，可以选择适当的保守治疗，而对于Ⅲ型以上的损伤，手术治疗是首选。自2014年6月至2017年8月，我们采用自体同侧胫骨远端松质骨植骨手术治疗20例(20足)获得完整随访的Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨软骨损伤，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例(20足)病例资料中，男12例，女8例；年龄18～52岁，平均42.4岁；左足9例，右足11例；20例病灶均位于距骨内侧。经测量，病灶平均面积为(123±55.2)mm2。基于MRI的Hepple分型，Ⅲ型7例，Ⅳ型13例。

1.2 手术方式 患者腰麻或硬膜外联合腰麻成功后取仰卧位，患侧大腿近端常规上止血带，止血带压力维持在50～55 kPa。根据损伤部位的不同选择相应的手术切口。对于距骨内侧损伤，选择内踝处切口(在内踝前缘做长约8 cm的纵切口)；于内踝尖上方3 cm处预先打入2枚直径4.0 mm的空心螺钉导针，然后拔出，摆锯截断内踝，暴露损伤的距骨病灶，清除坏死骨组织直至病灶周围有接近正常的骨小梁组织，进一步估算损伤的面积，清除病灶过程中注意对软骨面的保护。术中同时暴露同侧胫骨远端骨面，根据病灶清除后所评估的缺损体积，用环钻取下相应体积的松质骨，并将所取的松质骨打压植入病灶中。术中要注意对病灶周围距骨软骨面的保护，对于所植松质骨部位的软骨面，一定要保证其表面的软骨面与周围的软骨面保持齐平并在同一弧度切迹。复位内踝的截骨端，根据预先预留的孔道回插入空心螺钉导针，以保持内踝的解剖复位。逐层缝合，关闭切口。

1.3 术后处理 所有患者术后短腿石膏托固定，待伤口愈合后，不负重下适当功能锻炼。背伸跖屈锻炼在术后72 h即开始，持续4周，之后可以在负重自身重量10%的情况下锻炼，术后6周可以完全负重[4-5]。术后3、6个月要复查MRI，以评估病灶部位的修复情况，术后1年再次复查MRI，末次随访时采用美国足踝外科协会踝与后足评分(Amercian orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)及疼痛评分(visual analogue scale，VAS)对手术疗效进行评定。

2 结 果

20例患者术后随访时间4～28个月，平均16.7个月。术前AOFAS评分平均为(53.02±10.06)分，VAS评分平均为(8.02±1.14)分；术后AOFAS评分平均为(88.04±7.45)分，VAS评分平均为(1.26±1.74)分；术前及术后比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后随访发现，患者功能及症状较术前均有明显的改善，术后随访中未见伤口感染、皮肤坏死、截骨端不愈合或畸形愈合等并发症发生。

典型病例为一41岁女性患者，主因“右踝部行走时疼痛7个月，加重2个月”入院。CT及MRI显示：右距骨内侧偏后方有约1.0 cm×1.0 cm的局限性骨密度减低区，周缘可见环状硬化带，内踝三角韧带、距腓前后韧带均无明显异常信号影，踝关节腔内可见少量液体信号影。入院诊断：右距骨软骨损伤(HeppleⅣ型)，并于2014年9月30日行右距骨病灶刮除取胫骨远端松质骨植骨术，手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前CT示距骨内上缘有一局限性囊性密度减低区图2 术前MRI示距骨内上缘有一低密度区(HeppleⅣ型)

图3 术中暴露病灶并从胫骨远端取松质骨图4 术后18个月MRI示植骨处愈合较好，有轻微骨髓水肿

3 讨 论

针对HeppleⅢ-Ⅳ型距骨软骨损伤，可选择的手术治疗方式较多，比如骨髓刺激术、骨软骨移植术、去髂骨松质骨植骨术等。但是骨髓刺激术只针对损伤面积小于150 mm2的距骨软骨损伤，况且骨髓刺激术的长远期疗效尚不明确，并且骨髓刺激术后病灶表面是再生的纤维软骨，而该种纤维软骨不耐磨，在机械压力下很容易退变[6-8]。自体软骨移植术的移植软骨常常取自于正常的膝关节，会对膝关节造成一定的损伤，并且对于膝关节损伤的患者不适合该种手术方式[9-11]。据报道，距骨软骨损伤导致踝关节疼痛的主要与距骨病灶处距骨囊肿液体压力增高及PH值降低有关，而骨囊肿的形成又主要与距骨表面软骨裂隙形成及软骨下骨的骨折有关[12]。患者受伤后负重行走时，关节腔内的液体通过距骨表面损伤的病灶进入软骨下骨囊肿内，从而导致骨囊肿内的压力升高进而引起患者疼痛[13]。手术治疗的目的就是为了减轻距骨病灶处对周围的刺激以及重建坏死距骨软骨表面的软骨层或者瘢痕层[14-15]。在我们的手术过程中，我们对病灶进行了彻底充分的清理，从而可以有效缓解髓腔内的压力，同时，我们对病灶处进行松质骨打压植骨，保持病灶处的坚强稳定性。因为所取的松质骨就在病灶周围的胫骨远端，不仅减少了额外的取骨切口，也相应减少了从胫骨近端、髂骨等处取骨而对取骨周围造成的损伤。

综上所述，采用自体胫骨远端松质骨植骨治疗Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨软骨损伤手术操作简单，对周围创伤较少，术后中短期可以有效缓解踝关节的疼痛及恢复受伤踝关节的功能。但是，由于该种手术方式样本量较少，并且远期随访不够，尚需要进一步的增加样本数量，延长随访时间，以探究其远期疗效。

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