高频超声在膝关节半月板损伤中的应用价值

陈旭林，刘耀利，姚军，黄玲玉，肖霄，梁琴燕，陈芷薇，冯文宇，韦庆军*

(1.广西医科大学第一附属医院创伤手外科，广西 南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院超声科，广西 南宁 530021；3.广西医科大学第一附属医院骨关节外科，广西 南宁 530021)

现今，人们越来越重视体育运动，随之而来的运动损伤也难以避免，其中半月板损伤在膝部运动损伤当中较为常见。半月板损伤多见于青壮年，以男性居多。据Gage等[1]统计1999—2008年期间美国急诊的膝关节受伤人数为6 664 324人，膝部运动伤为2.29/1000。Bergkvist等[2]报道瑞典2007—2009年期间有超过4000例关节镜手术探查结果，将近2000例患者存在陈旧性半月板损伤。目前，急性半月板损伤尤其是在一些贫穷落后地方或基层医院因缺乏核磁共振或者相关技术条件而难以诊断，以致半月板损伤患者未能早期得到及时诊治，随着时间的推移，半月板功能逐渐丢失，造成膝关节稳定性减弱，继发软骨磨损、滑膜炎以及关节周围肌肉韧带松弛等，后期因关节功能障碍严重影响日常生活质量。安丙辰等[3]研究指出膝关节骨关节炎发病的重要影响因素之一就是半月板损伤。因此，半月板损伤的早期临床诊断与治疗日益受到重视。近年来，国内外均有文献报导超声在诊断半月板损伤方面的准确性较高，可以作为一种有效辅助检查来诊断半月板损伤并指导临床。本研究致力于利用高频超声来诊断半月板损伤并进行损伤分型。本文对2016年10月至2017年10月我院诊治的57例患者共136个半月板进行回顾性分析和总结，57例患者均行关节镜探查，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 选取2016年10月至2017年10月我院57例可疑半月板损伤患者，术前1周内对其进行高频超声检查。本组57例患者均以出现膝关节疼痛、肿胀、关节“交锁”或关节不稳感等一项或多项临床症状而就诊，伴或不伴股四头肌萎缩，诊断性专科检查[4]中被动过伸或过曲试验、McMurray征、研磨试验、侧方挤压试验等查体出现一项或多项阳性。其中男性41例，女性16例；年龄13～49岁，平均年龄(24.85±10)岁；病史3d～4年；其中双膝可疑半月板损伤有11例，膝部受伤史36例，有12例膝关节明显肿胀。

1.1.2 超声检查方法 选用意大利Esaote MyLab Class C型线阵探头超声诊断仪，中心频率为8.0 MHz。于术前对可疑半月板损伤的患者进行高频超声检查，患者无需特殊准备，屈曲90°左右显示半月板前角及体部，屈曲120°～150°显示半月板后角及体部，根据显示情况和观察需要进行屈曲程度的调节。扫查顺序为半月板、滑膜、交叉韧带、股四头肌、髌上囊、髌腱、髌下囊、侧副韧带、腘窝，先检查健侧后检查患侧，双侧膝关节或者内外侧半月板对比着扫查，同时配合主动或被动屈伸运动进行动态扫查，重点仔细观察半月板的形态、边缘、内部回声、回声有无改变以及改变的不同等，必要时在超声监视下做半月板挤压试验，动态观察半月板回声变化。

1.1.3 关节镜检查 关节镜检查术者为同一名骨科副主任医师，在全麻或硬膜外麻醉下，采用常规入路，术中用探钩仔细检查半月板结构的完整性，同时检查膝关节内其他结构情况，减少漏诊及误诊。若关节镜探查发现存在半月板损伤，术者将进一步采取半月板修补或缝合术。术中采用图文工作站采集患者半月板损伤图片，术后详细记录手术步骤。

2 结 果

本组57例患者高频超声检查均在术前进行，得到的检查结果比对关节镜探查结果。Kuroki等[5]报道正常的半月板超声声像图呈均匀中等倒置三角形回声，如合并关节腔积液时，半月板显像会更清楚，同时也可清晰显示关节内滑膜等结构。为合理选择半月板损伤患者治疗方案，本次研究参考了姚树新[6]半月板损伤的超声表现分型及核磁共振三度信号表现。我们将半月板超声异常回声分三级：Ⅰ级半月板损伤：不连续点状强回声型，在均匀的半月板结构回声内出现小强光点，考虑半月板不全贯通伤或者磨损、钙化等。Ⅱ级半月板损伤：线状强回声型，线状强回声位于均匀的半月板内未及半月板周缘，或半月板回声区中见连续的小强光点或小光带，考虑半月板为不全撕裂。Ⅲ级半月板损伤：回声紊乱型，半月板正常结构消失，边缘较为毛糙，内部回声明显紊乱或合并关节腔内游离体，考虑为半月板严重撕裂。我们定义正常半月板超声表现为0级，超声下表现为均匀中等倒置三角形回声。此外，参考牛克松等[7]研究，我们定义高频超声测量半月板最窄处厚度大于15 mm即判定为盘状半月板。定量或定性分析采集患者高频超声声像图，以试验性专科查体、高频超声与关节镜诊断结果作为收集资料，定义“金标准”为关节镜探查结果，对照分析高频超声检查结果和关节镜探查结果，应用统计学方法分析两者结果(见图1～2)。

57例患者中，高频超声检查共52个内侧半月板，84个外侧半月板(见表1)。定义“金标准”为关节镜检查结果。内侧半月板损伤采用高频超声诊断的灵敏度82.35%，特异度77.78%，准确性80.77%；外侧半月板损伤采用高频超声诊断的灵敏度75.44%，特异度81.48%，准确性77.38%。

图1 术前高频超声检查示半月板Ⅲ级回声 图2 关节镜检查可见半月板体部纵型撕裂

表1 超声检查结果和关节镜探查结果对比(个)

对比分析高频超声诊断结果和关节镜探查结果(见表2)，本组136个半月板中，假阳性及假阴性共29个，误诊率为21.32%，其中退变型6.90%(2/29)，水平型10.34%(3/29)，放射型13.79%(4/29)，纵型3.45%(1/29)，横型10.34%(3/29)，前后角撕裂型17.24%(5/29)，混合型6.90%(2/29)，正常半月板误诊31.03%(9/29)。误诊原因主要为关节内积血及“骨窗”的影响。

表2 手术所见半月板损伤类型与超声检查结果对比(个)

3 讨 论

半月板损伤常见于运动损伤，是临床上膝关节常见的病变之一。半月板损伤后临床表现不典型，或出现临床症状后未进行处理症状也可很快消失，使得患者不够重视或者首诊医师出现漏诊，如果不能及时对半月板损伤做出早期诊断，有可能进一步加重半月板损伤，造成膝关节失稳、软骨磨损，最终不可避免的引起膝关节骨关节炎。近年来，随着对半月板的进一步认识，半月板损伤的治疗方法也有了很大的改变[8]，而半月板损伤后能否早期进行修补或缝合对预后有着直接的影响。因此，早期对半月板损伤做出诊断变得极其重要。

目前诊断膝关节半月板损伤的方法主要是通过病史、体格检查，结合磁共振和关节镜检查等辅助检查。Babu等[9]报道研磨试验、麦氏试验、Steinman试验于检查内侧半月板损伤具有80%的敏感性，检查外侧半月板损伤敏感性为92%。但是诊断性试验检查受到检查者的经验影响较大，本组12例患者由于膝关节明显肿胀、疼痛，试验性专科查体不能很好的实施，在急性半月板损伤中手法检查直接影响诊断的准确性，导致诊断半月板损伤的假阳性及假阴性增高。其次手法检查会使关节及周围肌腱韧带痉挛进一步加重，并且手法检查有加重半月板损伤的可能，这些因素进一步增大了诊断半月板损伤的难度。X线对半月板不显影，对半月板损伤的诊断意义不大。关节造影为有创性检查，其阳性率远低于核磁共振检查，目前这种方法基本已被临床淘汰。MRI对半月板损伤的应用价值已被公认，Bruyere等[10]报道核磁共振对于半月板损伤的诊断率大于90%。但在实际临床中，因核磁共振检查时间长、设备价格昂贵且基层医院缺乏磁共振设备等因素的影响，不能广泛普及于广大患者。关节镜检查对半月板损伤有较高的敏感度和特异性，目前普遍认诊断半月板损伤的“金标准”为关节镜。但在中国大部分基层医院缺乏相关设备及技术，且关节镜为有创检查，价格昂贵，不能作为筛检半月板损伤或作为主要辅助检查应用于临床。Dai等[11]的一项Meta分析指出高频超声在诊断半月板损伤方面具有较高的准确性和特异性，敏感性中等，可以作为一项有效的辅助检查应用于临床。高频超声可以根据半月板的病理改变来诊断半月板损伤，半月板损伤的不同阶段可有不同病理生理改变。本研究中发现1例8岁儿童为盘状半月板损伤并经关节镜证实。高树熹报道超声检查可以诊断盘状半月板并对其进行超声下分型[12]。本研究由于例数过少，超声诊断盘状半月板及应用其分型来指导治疗方式的选择有待进一步探究。青壮年半月板损伤常见于运动损伤，半月板损伤后常表现为撕裂，严重者可有半月板滑脱至髁间窝，甚至形成游离体。运动损伤可合并关节积液，积液较多时超声下半月板显像会更清晰，本组12例外伤致膝部肿胀患者均得到了正确的诊断。临床上高频超声可适用于运动损伤中伴有膝关节肿胀、疼痛的急性半月板损伤患者。中老年人半月板损伤多见于水平裂，且多见于半月板后角损伤[13]。常表现为半月板局部变性、撕裂、钙化，磨损等，因受“骨窗”的影响，超声诊断半月板后角损伤有一定困难，超声下表现为混合不均匀回声，与Ⅲ级半月板损伤常相混淆。本研究高频超声共检查57例可疑半月板损伤患者，超声诊断半月板损伤的灵敏度、特异度及准确性均在70%以上，证明高频超声在半月板损伤方面有良好的应用。Ⅲ级半月板损伤患者多见于青壮年，李鹰等[14]报道超声对半月板损伤诊断的符合率总体低于核磁共振，但是高频超声的诊断率在青少年半月板损伤中要高于核磁共振，对于需要手术治疗年轻患者的半月板损伤参考意义较大。高频超声诊断半月板损伤的影响因素较多，其中年龄、肥胖、半月板损伤部位以及性质是影响诊断准确性的重要因素。虽然受“骨窗”的影响，超声无法整体显示半月板，但是通过连续的扫查，半月板可以得到很好的观察，通过半月板、滑膜、软骨等声像改变直接或间接的快速评价半月板损伤的程度、性质并进行损伤分型。本研究将半月板损伤进行超声分型，Ⅰ级半月板损伤中高频超声发现半月板撕裂小于5 mm的边缘撕裂或测得血流较为丰富，半月板损伤可考虑保守治疗，Ⅱ级及Ⅲ级半月板损伤可考虑进一步关节镜探查。高频超声对肌肉、滑膜、积液的敏感性较高，术前高频超声检查股四头肌明显萎缩的Ⅲ级半月板损伤患者应积极锻炼股四头肌。若术前高频超声发现半月板损伤合并关节软骨毛糙且高度不平整时，外科应慎重行半月板切除术；若高频超声发现关节腔积液较为浑浊，滑膜充血，结合病史体征等考虑为膝关节感染时应延期手术。对于半月板损伤修复术后复查的患者，通过血流动力图及超声下半月板挤压试验等可以较好的查看半月板愈合情况，通过超声下半月板组织学的大致变化趋势给予临床医师更可靠的预后评判。因此，其在半月板损伤的诊治及评估预后中具有较大的应用价值，值得深入探讨研究。

综上所述，高频超声具有无创、快捷、经济、有效等优点，对半月板损伤诊断及治疗方面的应用价值较大，可以考虑为半月板损伤首选的影像学检查之一。尤其患者对MRI检查有明显禁忌证时，高频超声对半月板损伤不失为一种很好的辅助检查工具[15]，随着肌骨超声的发展，超声在半月板损伤方面的应用会更广泛。

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