微型可吸收锚钉治疗锤状指的临床应用

李强，夏启水，冷元曦，周雄，支乐，刘新权

(江西省南昌市洪都中医院骨伤六科，江西 南昌 330006)

锤状指是手外科的常见疾病，多由外伤引起，多数导致I区伸肌腱止点处损伤，伴或不伴止点撕脱骨折，因该部位肌腱组织较为薄弱，位置浅表，且腱周血供较差，损伤后产生“锤状指”畸形，影响手指的外形及功能。其根据是否伴有远节指骨背侧基底部撕脱骨折，又分为骨性锤状指和腱性锤状指。以往治疗锤状指的方法很多，但术后疗效不一，近年来国内多采用微型锚钉修复伸指肌腱止点断裂[1-2]。自2015年3月至2017年5月，我科应用DePuy Synthes 1.3mm MicroFix微型可吸收带Orthocord缝线锚钉重建指伸肌腱止点治疗21例锤状指患者，获得了较满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21例患者，男14例，女7例；年龄20～62岁，平均34岁。损伤手指：拇指1例，食指1例，中指2例，环指10例，小指7例。致伤原因：切割伤2例，撞击伤15例，扭伤3例，压砸伤1例。其中2例开放性损伤，19例闭合性损伤。本组骨性锤状指10例，腱性锤状指11例，其中骨性锤状指根据Wehbe和Schneider分型[3]为I型中的a型。本组患者开放性损伤行急诊手术，闭合性损伤受伤至手术时间3～28d。

1.2 手术方法 手术均采用指神经阻滞麻醉，指根部予以橡皮条缠扎止血。闭合性损伤在远侧指骨间关节背侧作类“S”形切口，全层切开皮肤，于伸肌腱腱膜表面仔细锐性剥离，充分显露肌腱断端和远节指骨基底背侧止点处，对肌腱断端稍作修整。显露远端时注意保护好甲基质，以防术后甲体生长畸形。无撕脱骨折者，对末节指伸指肌腱止点腱性组织残留较少者人为造成比原止点稍宽的粗糙面，以增加肌腱与止点的接触面。用1枚直径为1.0～1.2mm的克氏针由指尖向近端纵向打入固定远侧指间关节(distal interphalangeal point，DIP)于伸直位或轻度过伸位，克氏针剪短留少许于皮外。应用强生公司生产的MicroFix锚钉(直径1.3 mm带双线可吸收锚钉)配套钻头垂直或斜向掌侧60°于伸肌腱止点处的骨粗糙面钻入末节指骨，用配套锚钉置入器将可吸收锚钉置入孔内，退出置入器，锚体部的2个尖突在骨皮质深面展开，适当牵拉锚钉尾部缝线确定锚钉牢靠后，用锚钉尾部自带的2根3/0 Orthocord紫色缝线采用Kessler缝合法将指伸肌腱断端缝合固定于止点骨面上。对伴有撕脱骨折者，将锚钉从指骨骨折面远端置入，将锚钉缝合线跨过骨片缝合指伸肌腱，良好复位后使缝线在骨片背侧打结固定，必要时将伸肌腱与止点处残留的腱性组织及骨膜做加强缝合。对于开放性损伤患者，彻底清创后根据伤口情况适当延长伤口，以显露肌腱断端及止点处，重建方法同上。

1.3 术后处理 开放性损伤患者术后常规使用抗生素1～2 d，闭合性损伤患者术后不用抗生素，定期换药，不固定近侧指间关节，术后12～14 d拆线。术后复查X线片见克氏针在位，DIP对应关节良好。常规于术后6周拔除克氏针，指导患者逐步进行远指间关节的主、被动功能锻炼。

2 结 果

术后所有患者均获得随访，时间为3～15个月，平均7个月。术后伤口均I期愈合，未出现皮肤感染坏死、皮下缝线外露、针道感染、克氏针失效、指甲畸形及活动后疼痛等情况。骨性锤状指复查X线片示骨折愈合良好，达到解剖复位或接近解剖复位，DIP对应良好，未发生肌腱再次断裂及手指严重功能障碍。根据Cramford功能评定标准评定[4]，优11例，良9例，可1例，优良率为95.2%。

典型病例为一31岁女性患者，右环指撞击伤后2周入院，术前查体结合X线片诊断为右环指腱性锤状指。在局麻下行切开伸肌腱止点微型可吸收锚钉重建术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前X线片示右环指远节呈下垂畸形，无撕脱骨折，为腱性锤状指 图2 术后X线片示锚钉植入位置

3 讨 论

指伸肌腱止点位于手指末节指骨基底部背侧，是肌腱韧带与骨结合点，较为薄弱，位置表浅，附着面窄，应力相对集中，损伤后容易导致肌腱断裂或从止点处撕脱，有时伴有止点处的撕脱骨折，在指深屈肌腱的作用下使DIP主动背伸功能障碍，形成锤状指畸形。指伸肌腱损伤修复的目的是恢复原有的解剖关系及平衡远节的伸、屈力量，而治疗的关键是DIP伸直位或轻度过伸位的固定制动。以前多数学者[5-7]主张对于早期锤状指患者行保守治疗，采用支具或夹板将DIP固定于伸直位或过伸位6周，然而结果往往不令人满意，究其原因可能为：a)由于固定时间较长，患者往往难以坚持持续的固定；b)外固定固定时间较长后容易松动脱落，难以有效维持DIP的位置；c)由于肌腱有一定的回缩，导致断端无法良好接触，不能达到有效愈合，功能锻炼时极易再次断裂。目前，随着手术技术的提高及内固定器械的不断发展，越来越多的学者倾向于手术治疗。有学者通过生物力学原理分析认为，手术治疗指伸肌腱止点撕脱疗效更确切[6]。当前手术治疗的方法有很多，各有优缺点。陈乐锋等[8]采用改良黑石法治疗闭合性骨性锤状指，该法虽然避免了开放手术的相关并发症，但由于未切开复位，骨折属于间接复位，无加压作用，可能影响骨折愈合，部分因无法达到解剖复位、关节面存在小的台阶可能诱发骨关节炎，而且不适用于撕脱骨块较小的病例。杨焕友等[9]报告采用在Ishiguro法的基础上用克氏针阻挡法固定远节基底撕脱骨折较小的骨性锤状指取得了较好的疗效，但操作时对阻挡骨块的克氏针的角度和进针点要求较高，且术后克氏针取出相对不便。

锚钉技术是当前应用较广的一种手术方式，更符合生物力学特性，相较于常规手术技术，有着更好的稳定性和安全性[10]，现已广泛应用于全身多处腱性区止点处损伤的修复[11-14]。我科采用强生公司生产的1.3 mm MicroFix微型可吸收带Orthocord染色缝线锚钉治疗锤状指取得了良好的疗效，疗效明显高于传统修复方法。采用可吸收锚钉治疗具有以下优点：操作简便，手术时间短，组织创伤小；可恢复原有解剖关系，骨与肌腱紧密贴合，锚钉自带的Orthocord缝线保持张力的强度和线结的稳定性，稳固复位，并提供组织愈合全周期的牢固支撑，有利于早期进行功能锻炼，缩短了外固定时间，减少了关节僵硬的发生率，同时避免了长期佩戴支具等产生的不便；锚钉为微型装置，体积小，可完全埋入骨内，降低了感染发生率；可吸收锚钉为蓝色染料6号多聚乳酸制成，与人体骨组织具有良好的生物相容性，可吸收，不产生排斥反应。缺点主要是相对于金属锚钉，其在X线片上不显影及价格相对较高，但随着生活水平的提高，其临床应用已被更多患者认可及接受。

所需注意事项：a)因此处皮肤组织薄，做切口时要全层切开皮肤并注意微创操作，避免术后出现皮肤坏死，有学者建议做背侧弧形切口以减少手术风险及并发症的发生[15]。b)显露肌腱止点时避免向远端过多解剖，坚持微创原则，注意保护腱周组织及甲基质。c)末节指骨体积较小，且置钉处为松质骨，在推动植入柄前，确保锚钉的鼻部在预钻的孔中，务必一次成功，避免反复调整造成锚钉松动或脱落。d)对于部分陈旧性腱性锤状指需将近侧指间关节固定于屈曲45°左右，有利于减少肌腱缝合处的张力。e)术后疗效与功能锻炼密切相关。随访中发现，主动按计划进行功能锻炼的患者的疗效明显好于不主动进行功能锻炼的患者。

综上所述，采用微型可吸收锚钉治疗锤状指具有手术操作简便、手术难度不高、手术时间较短、并发症少、安全有效、疗效显著等特点，在临床上有较高的应用价值，值得推广。

参考文献：

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