我国家庭医生制服务中存在的问题及对策分析

张荣荣 李晓春

家庭医生制服务是指以全科医师为主要载体、社区为范围、家庭为单位，以连续的健康管理为目标，通过契约服务的形式提供连续、安全、有效和适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式。实行家庭医生制不仅可以有效地优化卫生资源分配，也是解决医患关系紧张、医疗费用过高的有效途径，同时也是健全医疗服务体系、推进分级诊疗、社区首诊制的重要一步。

近几年来国家在政策上一直在积极推行家庭医生制，因为家庭医生制在国内外发展多年以来，的确对解决医疗服务下沉、减慢医疗费用上涨速度、缓解大医院看病负担、解决人民“看病难”“看病贵”等问题，促进社区首诊制、双向诊疗制等，可以带来很大的社会效益。我国家庭医生制发展虽然有了一定质和量的突破，但是仍然存在很多问题，有必要对我国家庭医生制服务中存在的问题进行探索性浅析，归纳并提出相应对策，以促进家庭医生制服务的有序开展与推广。

1 我国家庭医生制发展政策背景

2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，目前医改最首要的目标之一是让百姓享受到家庭医生制的服务。

2011年7月7日，国务院发表《关于建立全科医生制度的指导意见》指出：到2020年，要基本形成规范统一的基层首诊服务模式，基本实现每万民居民有2～3名合格的全科医师，建立稳定的家庭医生制服务。

自2012年12月至2013年11月，我国积极借鉴国际上其他国家和地区的相关做法，在北京市西城区、上海市长宁区等全国10个试点，探索建立家庭医生签约服务模式，逐步形成全科医师按签约居民数量获得服务费为基础的新激励机制，完善全科医师首诊和分级诊疗制度。

2015年11月25日，国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局发布指导意见称：到2020年，我国将力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医师，每位居民有一份电子化的健康档案，推进使用民就医“一卡通”，提高慢性患者、肿瘤患者、老年人、0～6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群就医便利性，解决医疗服务下沉，缓解大医院医疗负担，减少部分“看病难”“看病贵”的问题。

2 国内外家庭医生制发展现状简述

2.1 国外家庭医生制的发展现状目前，世界上有60多个国家和地区在推行家庭医生制，英国、美国、古巴、丹麦在20世纪50年代就已经在城乡开始了社区医疗服务模式的探索，以家庭医生为导向的家庭医生制也迅速发展，陆续推广开来。国外“全科医师”“私人医生”“家庭医生”的发展有很多成功的经验，得益于很多条件。首诊制度的成熟，系统的高等医学基础教育和规范化的全科医师培养制度，严格的注册准入管理和竞争性淘汰机制，医学继续教育制度和资格再认证制度使家庭医生保持高水平；多形式、多环节的激励机制，家庭医生签约制度化、普遍化，提高居民对家庭医生的认可度等。

不同的是，在服务模式上，英国实行英国国民医疗卫生服务体系（NHS），实行总额预算和按人头预付制。低投入、高回报，注重预防保健，医疗工作人员待遇好，服务积极性高，但英国模式对家庭医生的有效激励和对国民的医疗补贴，也给其政府带来了巨大的财政压力，强制性全科医师首诊和预约就诊，也使得卫生机构效率低下，患者等待就诊的时间长，这些问题在新加坡和澳大利亚也同样存在。

相对于英国、新加坡、澳大利亚等国家，美国模式最大的特点是医疗服务市场化，由政府部门与保险保健机构引进，保险公司与医疗机构签约，保费按人头或病种支付给医师，保险公司代表投保人即居民，向医疗机构购买服务，这种模式的经济色彩十分强。在不同成员的保险责任下，促进了制定药物经济学优势最好的医疗计划，医疗资源的利用和医疗行为受到严格的监管，疾病预防和保健的重视度较高。但是，基于商业保险的制度，很难做到医疗资源的公平分配，未参保、少参保的人可能就享受不到良好的医疗保障。

综上所述，国外的家庭医生制在一些良好的环境下得到很大的发展，有很多经验值得学习，在优秀的地方应结合我国国情合理借鉴，在不好的方面也要积极探索其中的原因，结合我国实际情况尽量避免，探索一条最适合我国国情的家庭医生制发展道路。

2.2 我国家庭医生制的发展现状我国自从 20世纪80年代引入了全科医师的概念，逐渐走上了家庭医生制的探索之路。根据对数据库内大量的文献进行检索，我国从20世纪80年代起就陆续有了很多学者发表了关于家庭医生的研究[1]，部分患者于家庭医生处获得了十分便捷、及时、优惠的医疗服务，降低了大医院的诊疗负担，也降低了医疗费用；家庭医生、预约诊疗率、转诊率、复诊率在缓慢提高；试点区域的居民对家庭医生也有了一定的认识，越来越多的社区开展了家庭医生制服务[2]。

以北京为例，截至2014年年底，北京已有323家社区卫生服务中心全面推行，累计431.4万户签约了家庭医生制服务，比2013年增长了10%，在签约率、预约门诊率、转诊率、复诊率等方面都实现了逐年增长趋势，上海（图1）、江苏、黑龙江等地推进城乡家庭医生式服务也取得一定成效[3-4]。

虽然取得了一定的成效，但是参考国外的实施现状，从各个试点的实践研究以及支撑的理论研究来看，我国家庭医生制服务中存在着很多问题。针对我国家庭医生制服务现状以及对策，检索已发表文献总结得出，目前我国家庭医生制存在的问题主要体现在服务模式效率低、服务体系未标准化、家庭医生服务团队建设滞后、专业化分工不够、试点信息化程度不高、服务工作受限等内部问题，配套政策诸如激励机制、支付机制、药品制度不完善、居民认识薄弱等外部问题[5-6]。

本文针以上我国家庭医生制存在的每一个问题进行详细的分析，通过理论研究和实践研究给出一些合理性对策建议。

3 我国家庭医生制服务中存在的问题

3.1 服务模式自身的内部问题

3.1.1 家庭医生服务管理体系不健全在服务内容上，家庭医生制服务应涵盖基本医疗服务和基本公共卫生服务，基本医疗服务包括门诊诊疗、家庭病床、上门诊疗、疾病筛查及转诊服务等；公共卫生服务包括健康档案建立维系管理、传染病防治、慢性病分级管理、儿童计划免疫、孕产妇保健、残疾人康复保健、意外伤害报告及健康教育等[3]。

图1 上海市2013—2015年城乡家庭医生服务情况(试点数、社区卫生服务站数、家庭医师注册数、签约人数）

在服务流程上，家庭医生作为一种契约式服务，尚未改变以往门诊坐诊的观念，较少的主动上门问诊、上门服务，主动去了解签约对象的健康情况[7]；家庭病床上门服务等也因为一些条件不足、威胁因素等受到服务实施的限制；病案管理由于信息化的不全而造成重复建档、效率低下等问题，在便捷性上也没有很大的突破。

3.1.2 家庭医生制服务团队建设薄弱目前，我国全科医师的需求缺口高达18万人，不仅家庭医生力量薄弱，护士、防保医生、公卫人员的数量、专业程度、技术力量、职业素质都有很大的欠缺；而且团队成员责任不明确，欠缺专业化、明确性分工，同时团队成员之间的协作性不强，服务效率不高，代表了很多的典型问题之一[7]。很多社区医院由于医疗资源不足，设备落后，使得居民对社区的就诊信心不足，尤其是一些急诊，更是担心社区医院不能够及时地提供诊疗而耽误病情。目前我国的家庭医生制服务中，信息化设备系统配备落后且不足，系统与系统之间缺乏整合，彼此隔离，存在“信息孤岛”现象。

3.1.3 上门服务受限近年来，在发生的众多医患关系中，不乏很多以上门服务为由而引发犯罪事件，也有一些因治疗效果未达到患者及家属期望而引发的医患矛盾。缺乏对医患双方共同利益的保障条件，医疗风险更容易出现，制约了上门服务的积极性。并且，由于家庭医生缺口大，上门服务工作量大，从而降低了家庭医生的工作质量；在实施中，也存在着不必要的上门服务多，签约者的自我预防、自我保健观念不足，稍有不适便寻求上门服务；普遍存在着社区医护人员高风险低待遇，上门积极性不高。

3.2 影响服务发展的外部因素

3.2.1 配套政策不完善家庭医生的准入标准、管理办法、激励政策均在探索性阶段。医疗保险政策、对签约家庭医生制服务的倾斜政策等，均未切实落实；支付机制在社区医院的调整没有实现，居民承受的医疗费用高，药品制度不完善等都制约了家庭医生制服务的发展。政府支持力度小，而家庭医生制服务是一项系统工程，必须需要贯彻政府主导。

3.2.2 社会对家庭医生制的认识不够我国社区首诊制、双向转诊制分级诊疗刚进入起步阶段，居民的这两种就诊意识还比较浅薄，不信任社区医院，更不相信家庭医生团队可以带来很大的便利。居民对制度服务了解少，侧重于大医院的医疗服务，使得家庭医生队伍的签约服务及健康管理工作开展造成阻碍。

3.2.3 家庭医生制激励机制尚不健全我国在非完全型服务模式下，相对于国外主要实行完全型，这种模式管理成本与工作效率不对等，服务团队工作积极性低，难以形成有效的激励和约束机制。家庭医生绩效工资管理机制不因事制宜，激励机制尚不健全，其只负责提供服务，不能参与到医疗经费的管理，也没有可划分的卫生经费结余给予相应的激励，使得家庭医生待遇偏低，付出与收入不成正比，以工作量、居民签约率和居民满意度为考核指标，导致人才流失严重，也难以吸引优秀人才。

4 对策分析

4.1 选择适宜的服务模式明确服务内容，扩大服务范围。家庭医生制的特点是签约服务，提供家庭医生制服务需要建立在家庭医生与社区居民相互信任的基础上，以居民的服务需求为中心，根据不同的对象在签约中进行明确合适的定位，明确权利义务，保障服务利益。组团式服务和网格化管理模式，以政府民政网格为基础，社区卫生中心为组成部分，合理组建社区责任医生团队[8]，从而使资源得以优化、服务管理更加精细化[9]。

4.2 重视家庭医生制服务团队建设

4.2.1 人才培养建设家庭医生的引进需要保证服务团队的质与量同步加强，提升家庭医生准入门槛，根据不同的服务对象，不同的培训对象，制订适合工作要求的科学实用的教学内容，培养合格的家庭医生团队，并制订既统一又有特色的团队服务管理。在岗位设置、教育培训、职称晋升、经费保障等方面向家庭医生团队有所倾斜。加强团队内部分工，明确职责，对服务项目进行细化分工，明确界定医师、护士、公卫人员工作职责，制定、调整并完善家庭医生制服务的工作规范、标准、流程等。

4.2.2 医疗设施建设要建设信息化平台，首先按照统一的标准和规范，创造一个可资源交换、信息共享的方式和环境，建立信息资源整合机制，规范信息采集口径、采集方式，规范数据的服务方式，从而建立统一的信息资源整合与交换机制，提高服务效率[10]。

4.3 落实配套政策改革服务支付机制，完善医疗保险制度、基本药物制度，由制度引导，提升居民就诊观念落实社区首诊制，给予医疗保险政策倾斜，以便捷和实惠吸引居民签约家庭医生制服务[11]；推进分级诊疗制，确定有效的双向转诊制度和监督机制，明确转诊标准、程序及规章制度，突出家庭医生制服务、社区首诊、双向就诊的好处；出台家庭诊疗规范，为家庭服务入户巡诊、家庭病床、家庭护理等服务提供保障，减少医患纠纷。健全对家庭医生的激励机制，政府应增加对家庭医生制服务的专项投入，健全家庭医生职业发展路径，落实薪酬、社会保障、职称评定、岗位编制等方面的优惠政策，从而健全激励体制，从基本工资、绩效工资、福利待遇等突破，提高家庭医生薪酬水平和职业自豪感，提升岗位吸引力[6]。在考核上，家庭医生团队的考核机制与公立医院应有所区分，可建立服务数量、质量、居民满意度及医疗费用控制为主要指标的考核体系，划拨部分结余医疗经费作为家庭医生的激励。

4.4 提高居民对家庭医生制服务的认识通过开展多种形式的宣传活动，如开办讲座、发放宣传手册、电视宣传、QQ、微信平台宣传等，提高社会对家庭医生制服务内涵和功能的全面认识，响应政府的号召，积极签约，享受家庭医生制服务。

[1]陆宇.中国全科医生缺口18万受阻基层医疗回归“大锅饭”[N].21世纪经济报道,2015-9-8(024).

[2]董玉明,杜雪平,董建琴.北京月坛社区试行家庭医生“首诊制”可行性调查[J].中国全科医学,2009,12(5A)：763-764.

[3]于澐,张天晔,刘红炜,等.上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J].中国初级卫生保健,2011,25(10)：7-11.

[4]张跃红,张拓红,王志锋.北京市德胜地区居民家庭医生式服务的签约现状及影响因素调查[J].中国全科医学,2013,16(37)：3715-3718.

[5]李震宇,易春涛,朱莉珍.全人群家庭医生服务体系初探[J].上海医药,2012,33(6)：22-24.

[6]云冠峰,李燚,杨云丽,等.包头市家庭医生制度发展现状与对策[J].社区医学杂志,2015,13(2)：76-77.

[7]王红伟,杨文秀,骆达.基于业务流程再造理论的家庭医生团队分工协作管理流程重组研究[J].中国全科医学,2015,18(1)：23-26.

[8]李莓.家庭医生式服务运行机制现状及对策研究[J].中国卫生事业管理,2015,32(4)：253-254,281.

[9]沈玉槐,王越,张智慧,等.社区家庭医生网格化管理探索[J].中国全科医学,2012,15(33)：3912-3913,3916.

[10]曹海涛,刘登,潘毅慧,等.家庭医生制服务信息化系统的构建展望.[J].中国全科医学,2012,15(16)：1804-1805,1808.

[11]刘秀梅.家庭医生式服务探索现状及存在的问题分析[J].社区医学杂志,2015,13(19)：62-64.