基于系统动力学方法的城市公立医院取消药品加成政策亏损测算※

马海燕 郎 颖 柴 艳 沈晓奕

2009年新医改首次提出“改革药品加成政策，实行药品零差率销售”，公立医院自此开始了破除“以药补医”的改革之路。2015年宁夏某地市属公立医院按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，实施取消市属公立医院包括三级甲等公立医院在内的药品加成政策，并将公立医院的补偿政策调整为政府补偿和医疗收费两条途径。具体形式为 30%药品收入损失由财政预算补偿，60%通过调高医疗服务价格来弥补，其余 10%由医疗机构通过设置药事服务费等方式自行解决。该补偿政策实施后，相关调查研究发现，目前该市通过调高医疗服务价格仅能弥补药品亏损的43.18%，没有达到政策要求的 60%，医疗服务价格调整也不到位，医疗机构仍然存在政策亏损现象[1]。而科学、准确地测量医疗机构因该政策所带来的亏损，能够为卫生行政部门调整该政策提供依据，具有重要意义。

系统动力学通过研究系统结构以及各变量的因果关系，收集系统过去行为的信息和数据，经过统计处理，建立参数型模型，可以进行趋势外推以预测未来[2]。与其他经济模型（如计量经济学等）相比，系统动力学模型注重系统内部因果关系，擅长处理周期性和长期性问题，如政策模拟、长期预测等[2]。目前系统动力学方法已广泛应用于医疗卫生系统，如董丹丹和雷海潮[3]应用系统动力学模型推测卫生总费用，梁鑫等[4]通过系统动力学模型计算养老保险基金缺口，张皓等[5]采用系统动力学方法仿真诊疗系统模型测算分级诊疗节约的直接医疗成本等，均得出了有价值的结果。基于此，本研究拟运用系统动力学方法测算2015—2022年宁夏某市属公立医院取消药品加成后造成的政策亏损。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取宁夏某地市属5家公立医院为研究对象，通过实地调研和查阅相关宁夏卫生统计资料等，搜集2009—2014年样本医院的运营数据，主要包括医院总收入、总支出、门诊人次、出院人数、药品收入、药品费、次均药费等。

1.2 方法本研究在广泛阅读文献基础上，找出影响取消药品加成政策亏损的关键变量及其之间的逻辑关系，运用系统动力学软件Vensim PLE 6.0绘制取消药品加成政策亏损测算流图。通过使用 Venple构建宁夏某地市属公立医院取消药品加成政策亏损的系统动力学模型，利用收集的宁夏某地市属公立医院2009—2014年医院运营数据，预测取消药品加成后2015—2022年样本医院政策亏损，步长为1年。其中2014年之后的数据是通过平均2009—2014年每年的增长率作为模型中各项增长率的初始值进行预测得到。

2 宁夏某地市属公立医院取消药品加成政策亏损测量模型构建

2.1 构建系统动力学模型取消药品加成政策亏损测算模型主要包括门诊药品收入子系统和住院药品收入子系统（图1），分别对宁夏某地市属公立医院门诊政策性亏损和住院政策性亏损进行测算，进而测算取消药品加成将造成的总政策性亏损[6-7]，模型主要变量及函数关系见表1。

2.2 模型拟合检验采用2012—2014年5家公立医院门诊药品收入和住院药品收入进行真实性检验，通过分析二者误差，来验证模型的正确性和有效性。一般认为误差率为-10%～10%，模型的预测效果较好[8]。表2中2012—2014年5家公立医院门诊和住院药品收入的预测数据与实际数据的误差率均为-10%～10%，表明预测数据与实际数据拟合度较高，预测数据具有良好代表性，能够有效预测门诊和住院药品收入趋势。

3 结果

图1 取消药品加成政策亏损测算流图

3.1 取消药品加成前宁夏某地市属公立医院运营现状2010—2014年宁夏某地市属公立医院收入、支出总额均呈快速增长趋势，平均增速分别为18.57%和17.59%，其中2014年医院总收入达253 969.8千元，支出总额达238 007.0千元，是2009年收入和支出总额的2倍，2014年的医院总结余也高达15 962.8千元，见表3。

表1 模型主要变量及函数方程

表2 门诊和住院药品收入拟合表

表3 2009—2014年宁夏某地市属公立医院收支结余表

2009—2014年药品收入和药品费用逐年增加，2010—2014年药品收入平均增速为 13.9%，药品费用平均增速为 13.7%。2009年总收入中药品收入占42.7%，此后药占比逐年下降，2009—2014年平均药占比为 39.0%。2009—2014年门诊次均药品费从119.3元增长至129.5元，平均增长率为4.6%；住院患者日均药费从216.7元增长至255.7元，平均增长率为3.5%。见表4。

3.2 公立医院取消药品加成政策亏损预测结果以2014年门诊诊疗人次、门诊患者次均费用、出院人数、住院患者日均药费、住院时间、药品费等为初始值，模型中的速率变量以2009—2014年统计数据的平均变化率为初始值，通过计算机仿真动态模拟测算2015—2022年取消药品加成后城市公立医院的政策亏损。门诊政策性亏损高于住院政策性亏损，见图2、表5。

表4 2009—2014年宁夏某地市属公立医院药品收入及次均药品费用

图2 门诊和住院政策性亏损测算

图3 样本医院政策亏损测算

表5 宁夏某地市属公立医院政策亏损测算结果

4 讨论

4.1 测算取消药品加成后医疗机构的亏损有利于合理调整医疗服务价格由于历史原因造成我国医疗服务价格长期表现为低廉性和滞后性[9-10]，虽然近年来医疗服务价格有所上调，但体现医疗技术价值的医疗服务价格仍然偏低。取消药品加成政策后，调整医疗服务价格作为其衔接性配套政策已成为弥补医疗机构政策性亏损的主要渠道。而科学、准确地测量取消药品加成后医疗机构的亏损，将有利于及时、合理地调整医疗服务价格，为政策制定者建立动态化医疗服务价格调整机制提供参考依据。

4.2 测算取消药品加成后医疗机构的亏损有利于医疗机构成本的测算实施取消药品加成政策，可降低药占比，控制药品次均费用，去除我国医疗卫生领域长期存在的“以药养医”的顽疾。但改革带来的成本给医院运营造成了压力，所以需对取消药品加成造成的政策亏损进行科学预测，为医疗机构补偿机制改革方案提供有效的证据支持。目前，从各地试点医院的改革现状来看，医药价格综合改革中补偿率与预期不符[11]。其表现为一方面医药价格调整补偿幅度不合理，另一方面对取消药品加成亏损预测不准确。政策仿真预测能够实现对未来效果的有效把控，前瞻性预测政策效果，有利于减少失误，提高决策效率，是公共政策分析的重要手段之一[12-13]。当前，世界上已有多个国家通过运用模型仿真，在卫生政策领域获得了较好的健康产出和社会绩效[5,14-15]。系统动力学被喻为“政策实验室”，通过对实际系统建模，以计算机仿真技术为手段，能够提供长期、动态、战略的仿真分析与研究，为评估某项政策未来可能的影响及制订精细化方案提供参考[2]。

4.3 测算取消药品加成政策的亏损有利于完善补偿机制改革方案本研究结果显示，2015—2022年宁夏某地市属公立医院取消药品加成政策亏损变化幅度较小，但随着时间推移亏损数值越大。改革初期，亏损较小时，医院可缩减各项开支，勉强维持运营发展。到改革后期，随着时间推移亏算越来越大，将出现巨大资金缺口和相应成本，公立医院的运营和发展将难以维系，医院可能会陷入经济困境中。本研究中，门诊政策性亏损高于住院政策性亏损，且随着时间推移亏损差距将成倍增加。提示取消药品加成后，应注意合理调整门诊和住院医疗服务价格，提高门诊收入占总收入比例，不可过分依赖于住院收入，否则将增加患者的疾病经济负担。因此，只有提高疾病的诊断准确性，将普通患者的问题在门诊解决，才能更好地实现健康中国的战略意义。

综上所述，取消药品加成后，城市公立医院需提升门诊医疗服务价格，如提升专家挂号费等。对于城市三甲公立医院可重点建设学科群、推进联合门诊、发展全科门诊等，为患者提供优质诊断服务，才可提高门诊收入在总收入中的比例。此外，还应加大政府财政投入，加强医疗服务成本测算，联合医疗保险、财政、价格、卫生管理部门等切实建立“三医联动”常态机制，共同研究制定动态调价的细化实施方案[10]，科学、合理地调整医疗服务价格。

[1]郎颖.银川市属公立医院取消药品加成政策实施效果分析[J].中国药物经济学,2017,12(8)：30-33.

[2]许光清,邹骥.系统动力学方法：原理、特点与最新进展[J].哈尔滨工业大学学报(社会科学版),2006,8(4)：72-77.

[3]董丹丹,雷海潮.系统动力学模型在卫生总费用推算中的应用研究[J].中国卫生经济,2011,30(4)：17-19.

[4]梁鑫,伯生,寿伟.上海城镇职工养老保险可持续发展对策研究[J].统计与决策,2010(13)：150-152.

[5]张皓,刘悦,顾淑燕,等.分级诊疗能节省成本吗——基于系统动力学模型的浙江省诊疗系统分级优化成本测算[J].中国卫生政策研究,2017,10(7)：13-21.

[6]黎舒,黄高明,范世祥,等.基层医疗机构药品加成政策性亏损的补偿测算[J].中国卫生统计,2014,31(3)：510-511.

[7]吴静娴,何荣鑫,毛瑛,等.陕西省城市公立医院取消药品加成政策性亏损测算[J].中国卫生经济,2016,35(4)：11-13.

[8]江其玟,姜凯心,许颖,等.基于系统动力学的我国三级公立医院补偿机制[J].系统工程,2017,35(4)：101-109.

[9]周绿林,邹玲红.取消药品加成后公立医院的补偿机制探讨[J].中国药房,2012,23(1)：9-11.

[10]张静,崔兆涵,王虎峰,等.“三医”联动视角下的医疗服务价格动态调整[J].中国卫生经济,2018,37(1)：28-32.

[11]张明,胡豫,丁宁,等.医药价格综合改革形势下三甲公立医院运行机制变革[J].中国医院管理,2018,38(3)：1-3,7.

[12]威廉·N·邓恩.公共政策分析导论[M].北京：中国人民大学出版社,2010.

[13]张皓,杨芊,夏永鹏,等.浙江省“百千万”卫生人才政策干预效果研究——基于系统动力学学模型[J].中国卫生政策研究,2017,10(5)：20-26.

[14]Fallah-Fini S,Rahmandad H,Huang TT,et al.Modeling US adult obesity trends：a system dynamics model for estimating energy imbalance gap[J].Am J Public Health,2014,104(7)：1230-1239.

[15]Tobias MI,Cavana RY,Bloomfield A.Application of system dynamics model to inform investment in smoking cessation services in New Zealand[J].Am J Public Health,2010,100(7)：1274-1281.