右美托咪啶对脑缺血患者神经功能、脑氧代谢的影响

王雷雷 楼颖颖 杜文文 张民远 戴勤学

脑卒中是临床常见的急性脑血管疾病，其中约四分之三为缺血性脑卒中，具有很高的发病率、致残率、复发率及病死率。脑缺血患者常因疾病导致脑血管灌流减少，脑组织缺血缺氧引发神经细胞坏死及凋亡，导致神经功能障碍[1]。脑缺血患者的重要发病原因为颈动脉粥样硬化斑块造成血管狭窄及闭塞，约70%的患者伴有不同程度的颈动脉狭窄。脑缺血疾病的治疗包括传统的降压、补液、改善脑部微循环及颈动脉内膜剥脱术（CEA）等，尤其对中重度颈动脉狭窄者而言，CEA是主要治疗方式之一[2]。手术及麻醉药物刺激会引发患者脑血流波动、脑组织氧供变化及免疫抑制等系列应激反应，导致患者术后感染风险增加，不利于术后恢复，并对神经功能产生损害[3]。S-100β蛋白和血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）是脑损伤标志物，可反应脑损伤和神经功能损伤程度[4-5]。右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静及抗交感神经张力的作用[6]。本研究通过观察和分析右美托咪啶对脑缺血患者神经功能、脑氧代谢及免疫功能的影响，探讨该药对脑缺血患者手术麻醉的脑保护作用，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年1月至2017年4月我院收治的缺血性脑卒中患者86例。纳入标准：（1）经临床及影像学检查确诊缺血性脑卒中，且存在不同程度的颅外段颈动脉狭窄；（2）均行 CEA；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）严重肾功能不全、心力衰竭及凝血功能异常者；（2）右美托咪啶过敏者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各43例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 方法 两组患者均采用气管插管全身麻醉，其中对照组采用舒芬太尼麻醉1.4μg/kg，麻醉诱导使用丙泊酚3mg/kg、舒芬太尼3.5μg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.02mg/kg；当脑电双频指数（BIS）达到 55以下时，开始气管插管并连接呼吸机（呼吸频率：12次/min，潮气量：8ml/kg，吸呼比：1:2），间断追加舒芬太尼1.4μg/kg，根据BIS值变化调节，浮动范围为±30%，将BIS值控制在40～45。观察组采用右美托咪啶联合舒芬太尼麻醉，麻醉诱导同对照组，气管插管后按照0.5μg/（kg·h）标准泵注右美托咪啶，间断静脉推注舒芬太尼0.3μg/kg维持麻醉，手术结束前30min停止泵入右美托咪啶。

1.3 观察指标 抽取术中患者的桡动脉及颈内静脉血5ml，采用血气分析仪（丹麦Radiometer公司）进行血气分析，相关脑氧代谢指标包括：颈内静脉球血氧含量（CjvO2）、颈静脉血氧饱和度（SjvO2）、动脉颈静脉血氧含量差（A-vDD2）和脑氧摄取率（CERO2）；采用脑血管血液动力学分析仪（上海麦登生物医学工程公司）对患者术后24h脑血管动力学指标测定，包括颈动脉平均流速（Vmean）、平均血流量（Qmean）、脉搏波波速（Wv）及外周阻力（R）。

表1 两组患者一般资料的比较

分别在麻醉诱导前10min和术后24h抽取患者颈静脉球部血液4ml，5 000 r/min离心5min取上清液，-80℃备存。采用ELISA检测S-100β、NSE水平，相关试剂盒均由上海江莱生物科技有限公司提供，严格按照说明书要求操作，使用酶标仪在波长450nm下读取OD值，计算出S-100β和NSE的水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，组间及手术前后的比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者脑血管动力学指标的比较 术前两组Vmean、Qmean、Wv和R比较均无统计学差异（均P＞0.05）；术后24h两组患者Vmean和Qmean明显升高，Wv和R明显下降，且观察组比对照组更明显（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者脑血管动力学指标的比较

2.2 两组患者S-100β和NSE水平比较 术后两组患者S-100β、NSE水平均比术前上升，但观察组S-100β和NSE水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者S-100β、NSE水平比较

2.3 两组患者术中脑氧代谢指标比较 观察组SjvO2、CjvO2和CERO2明显高于对照组，A-vDD2明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表4。

3 讨论

脑部缺血及缺氧几分钟即可造成不可逆的脑损伤，引发各种神经及精神症状，并多种因素综合作用下，若缺血纠正不及时，可导致心脏骤停及猝死。多因素多环节综合作用下，导致脑神经及细胞坏死和凋亡，从而继发神经功能障碍和脑组织损伤，脑组织损伤后又常会引起继发性脑缺血及缺氧，形成恶性循环，脑缺血患者病情更加严重[7]。CEA是治疗脑缺血患者尤其是动脉粥样硬化性狭窄的主要手术方法，但术中的颈动脉短暂夹闭及开放操作会造成脑组织缺血再灌注损伤，同时手术麻醉刺激也会引起脑部血流动力学反应，使交感神经兴奋，从而影响脑氧供需的平衡，因此围术期如何保护脑组织，减轻脑损伤是麻醉科医生的首要任务[8]。

表4 两组患者脑氧代谢指标比较

CEA在实施中需通过对颈动脉血流进行夹闭及开放操作，从而完成斑块的剥离，其不可避免的会造成脑血管动力学指标异常改变，同时麻醉药物的刺激作用也会引起脑血流的变化[9]。Vmean、Qmean、Wv和R均为临床最常用的脑血流相关指标，通过对这些指标进行监测可有效预测患者术后的神经功能状态[10]。本研究结果显示，术后24h观察组Vmean和Qmean明显高于对照组，Wv和R明显低于对照组（P＜0.05），Vmean和Qmean值越高，Wv和R越低，患者的脑血供就越丰富，其脑损伤发生概率也就越小，右美托咪啶具有镇痛和镇静作用，可对甲肾上腺素的释放进行抑制，并可降低交感神经系统的张力，并可降低脑组织代谢活性，对脑血管动力学指标及异常脑循环波动影响较小，并使相关指标趋于稳定，利于对患者脑功能保护。

S-100β是一种酸性钙结合的标志蛋白，常存在于神经胶质细胞中[11]。人体正常状态下，S-100β会经肾代谢而不会穿过血脑屏障，当脑损伤时，血脑屏障遭到破坏，其通透性增加，S-100β会穿透血脑屏障进入血液循环，因此其常作为脑损伤的诊断指标，并对CEA患者术后神经功能的恢复起直接影响。NSE是一种存在于神经元胞浆中的二聚体酶，当神经元损伤时，会被释放到细胞外液中[12]。本研究结果显示，术后两组患者S-100β、NSE均比术前上升，观察组S-100β和NSE水平明显低于对照组（P＜0.05），这说明了两组患者术后均存在不同程度的脑损伤，而采用右美托咪啶麻醉，会调节细胞调亡，减轻脑细胞的损伤及脑细胞进一步损伤级联反应；同时右美托咪啶会抑制神经元放电，产生抗交感神经效应，从而降低神经毒性，减少神经元损伤，起到神经功能保护作用，因此观察组血清中S-100β和NSE水平要明显低于对照组患者。

SjvO2、CjvO2、CERO2和 A-vDD2在临床上常被用来评估全脑血流代谢情况，其含量水平的变化可反映患者脑缺氧状况[13-14]。本研究结果显示，观察组SjvO2、CjvO2和CERO2明显高于对照组，A-vDD2明显低于对照组（P＜0.05），说明了观察组患者的脑氧供比对照组更充足，这是因为右美托咪啶可有效减少非缺血区和缺血区的血流比例，降低氧消耗量和脑氧摄取率，并优化脑氧供、氧需平衡，从而减轻氧化应激损伤，起到脑保护作用[15]。

综上所述，脑缺血患者术中采用右美托咪啶麻醉，可有效起到脑保护，降低脑氧代谢，改善患者免疫功能，受样本量较少等局限，数据偏倚在所难免，尚需扩大样本量进一步深入研究。

[1]Burggraf D,Liebetrau M,Martens HK,et al.Matrix metalloproteinase induction by EMMPRIN in experimental focal cerebral ischemia[J].European Journal of Neuroscience,2015,22(1):273-277.

[2]Chen SL,Kabutey NK,Kuo IJ,et al.Comparative Outcomes of Carotid Endarterectomy(CEA)and Carotid Artery Stenting(CAS):Analysis of the ACS-NSQIP Targeted Vascular Database[J].Journal of the American College of Surgeons,2016,223(4):e212-e213.

[3]Perez W,Dukatz C,Eldalati S,et al.Cerebral oxygenation and processed EEG response to clamping and shunting during carotid endarterectomy under general anesthesia[J].Journal of ClinicalMonitoring&Computing,2015,29(6):713-720.

[4]Koch MW,George S,WallW,et al.Serum NSE level and disability progression in multiple sclerosis[J].Journal of the Neurological Sciences,2015,350(1):46.

[5]Patro N,Naik A,Patro IK.Differential temporal expression of S100β in developing rat brain[J].Frontiers in Cellular Neuroscience,2015,9(18):87-99.

[6]Li J,Xiong M,Nadavaluru PR,et al.Dexmedetomidine Attenuates Neurotoxicity Induced by Prenatal Propofol Exposure[J].Journal ofNeurosurgicalAnesthesiology,2016,28(1):51.

[7]Xiong D,Deng Y,Huang B,et al.Icariin attenuates cerebral ischemia-reperfusion injury through inhibition of inflammatory response mediated by NF-κB,PPARα and PPARγ in rats[J].InternationalImmunopharmacology,2016,30:157.

[8]Chi OZ,Sylviana B,Kang HR,et al.Local O2 Balance in Cerebral Ischemia-Reperfusion Improved during Pentobarbital Compared with Isoflurane Anesthesia[J].Journalof Stroke&Cerebrovascular Diseases,2015,24(6):1196.

[9]孙国章,高宏伟,蒋凤玲.颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的疗效及其对血流动力学的影响[J].中国老年学,2015,35(24):7055-7056.

[10]汪蕾,李风军,昌月德.丹红注射液对短暂性脑缺血发作患者脑血流动力学及神经功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2016,25(18):2025-2027.

[11]Pfeifer R,Franz M,Figulla HR.Hypothermia after cardiac arrest does not affect serum levels of neuron-specific enolase and protein S-100b[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2014,58(9):1093-1100.

[12]Benedict C,Cedernaes J,Giedraitis V,et al.Acute sleep deprivation increases serum levels of neuron-specific enolase(NSE)and S100 calcium binding protein B (S-100B)in healthy young men[J].Sleep,2014,37(1):195.

[13]郝彬,赵红果,周璐,等.神经外科颅脑术后伴手术部位感染患者神经功能及脑氧代谢指标的变化 [J].中华医院感染学杂志,2016,26(17):3990-3992.

[14]李国艳,李霞,李淑琴,等.不同麻醉方法对幕上肿瘤切除术患者术后免疫功能的影响[J].中华中医药杂志,2015，30(7):2353-2356.

[15]Hussain T,Kulshreshtha KK,Yadav VS,et al.Cd4+,Cd8+,Cd3+Cell Counts And Cd4+/cd8+Ratio Among Patients With MycobacterialDiseases(leprosy,Tuberculosis),Hiv Infections,And Normal Healthy Adults:A Comparative Analysis Of Studies In Different Regions Of India[J].Journal of Immunoassay&Immunochemistry,2015,36(4):420-443.