PCT、CRP、SAA联合检测对儿童化脓性扁桃体炎的鉴别诊断价值

季孝 刘思宇 史杨 王伟文

小年龄儿童的非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能均不成熟，因此，其抗感染能力较成年人及年长儿低下，容易发生呼吸道和消化道感染[1]。化脓性扁桃体炎占小儿呼吸道感染性疾病的10%～15%，常见病原体包括：细菌、EB病毒、腺病毒，近来发现肺炎支原体（MP）感染引起的化脓性扁桃体炎也不在少数[2]。由于病原体辨识不清而造成误诊，使感染扩散甚至发展成败血症，病情发展快，来势凶险[1]。因此，做好儿童化脓性扁桃体炎的鉴别诊断显得尤为重要。降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉样蛋白 A（serum amyloid A，SAA）在临床用于诊断感染性疾病有较好的作用，但是由于儿童自身特异性，以上指标在单独诊断儿童化脓性扁桃体炎的灵敏度、特异度均不能让临床医生满意。由于PCT、CRP、SAA联合诊断方面的研究报道较少，笔者以本院123例患儿为研究对象，探讨PCT、CRP、SAA联合检测对儿童化脓性扁桃体炎鉴别诊断的临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2016年7月至2017年6月在我院住院治疗的儿童化脓性扁桃体炎患儿123例，男62例，女 61例，年龄（3.93±2.61）岁；均符合《儿科学》第 8版相关诊断标准。纳入标准：细菌感染化脓性扁桃炎符合痰液或咽拭子培养出致病菌（排除污染菌）；MP感染化脓性扁桃体炎符合血液检出MP IgM抗体为阳性，且MP急性期IgG抗体及恢复期的IgG抗体滴度有4倍以上升高；病毒感染化脓性扁桃体炎符合血液经分子生物学诊断技术检测EB病毒、腺病毒阳性。排除标准：入院时间＜24h；合并恶性肿瘤、血液系统、免疫系统疾病；甲状腺C细胞癌；正在激素治疗的患者；病原体混合感染者。其中细菌感染组74例，男38例，女36例；感染的细菌包括：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大肠埃希菌。MP感染组29例，男13例，女16例；病毒感染组20例，男11例，女9例。

1.2 检测方法 采用真空管在入院当天采集空腹静脉血，通过离心方式取血清，微生物标本在入院当天采集，操作规范均按SOP执行。血清PCT检测采用化学发光法使用德国罗氏公司的Cobas8000分析仪及配套试剂；CRP检测以速率散射比浊法采用美国雅培公司全自动生化分析仪c16000及配套试剂；SAA检测以速率法使用美国雅培公司全自动生化分析仪c16000及其配套试剂。所有检测项目均要求，在质控在控后由专业的检验人员在当天完成检测。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。正态分布计量资料以 表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验；非正态分布计量资料采用中位数 M（P25～P75）表示，两组间比较采用 Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H（K）检验；将PCT、CRP、SAA进行多因素logistic回归分析，获得3种指标联合的回归模型P，绘制ROC曲线，计算AUC，评价PCT、CRP、SAA诊断细菌感染、MP感染引起化脓性扁桃体炎的灵敏度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿临床基本资料的比较 不同病原体引起化脓性扁桃体炎患儿各感染组性别比例、年龄、体温、WBC等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；病毒感染组患儿住院时间最长，MP感染组患儿中性粒细胞百分比（N%）最高，3组间住院时间和中性粒细胞百分比比较差异均有统计学意义（均P＜0.O5）。见表1。

表1 3组患儿临床基本资料的比较

2.2 3组患儿PCT、CRP、SAA水平的比较 细菌感染组PCT水平高于MP感染组和病毒感染组，差异有统计学意义；细菌感染组和MP感染组CRP、SAA水平均高于病毒感染组，差异有统计学意义；病毒感染组CRP、SAA水平在3组中均为最低。见表2。

表2 3组患儿PCT、CRP、SAA水平的比较

2.3 PCT、CRP、SAA诊断效能评价 以细菌感染、MP感染、病毒感染为对象，对细菌感染化脓性扁桃体炎PCT、CRP、SAA测定值绘制ROC曲线。3种指标联合检测 ROC 曲线分析，设 x1=PCT，x2=CRP，x3=SAA，得 3种指标联合的回归模型P，其logistic回归方程为log（P/1-P）=-23.660+10.559x1+0.827x2+0.142x3，对数据表产生的PCT、CRP、SAA和新变量 P进行ROC曲线分析，PCT、CRP、SAA诊断细菌感染化脓性扁桃炎的ROC曲线见图1；PCT+CRP+SAA联合诊断细菌感染化脓性扁桃体炎的效能最大，AUC为0.871，灵敏度及特异度分别为：0.838、0.796，见表 3。

图1 PCT、CRP、SAA、PCT+CRP+SAA诊断细菌感染化脓性扁桃体炎的ROC曲线

表3 PCT、CRP和SAA诊断细菌感染引起化脓性扁桃体炎的ROC曲线参数

以MP感染和病毒感染为对象，PCT、CRP、SAA诊断MP感染化脓性扁桃体炎的ROC曲线见图2；PCT AUC为0.429，诊断价值低；CRP、SAA诊断MP感染化脓性扁桃炎均具有较高的诊断价值，见表4。因此，无须再进行PCT+CRP+SAA联合诊断。

3 讨论

儿童化脓性扁桃体炎在临床上起病急、进展迅速，且感染途径复杂，一般资料、症状、体征及常规检验又无特异性的特点，因此发病早期容易混淆感染类型，导致误诊或抗生素滥用而错过治疗的关键时期。以往多通过对患儿的血液、体液或分泌物的细菌培养和病毒分离来确诊，因方法复杂、耗时长及检测窗口期问题，导致阳性率低，致使一些重症患儿的病情在未确诊之前已恶化，违背了早诊断、早治疗的目的。临床医师为实现对病情的及时控制，降低其致残、致死率，迫切希望能找到一种能快速、有效的诊断方法。

图2 PCT、CRP、SAA诊断MP感染化脓性扁桃体炎的ROC曲线

表4 PCT、CRP和SAA诊断MP感染引起化脓性扁桃体炎的ROC曲线参数

在临床上，PCT、CRP、SAA在儿童感染性疾病诊断方面有一定的意义。PCT是116个氨基酸组成的无激素活性降钙素前体[3]，由于细菌脂多糖在短时间就能诱导大量PCT生成，而支原体感染和病毒感染分泌的IL会阻断PCT分泌，故PCT分泌量有所下降[4]。CRP是肝脏合成的一种急性时相蛋白，健康者血清浓度很低，当细菌感染引起炎症或组织损伤或手术后，其浓度显著增高[5]，由于多数细菌感染发生在细胞外，细胞膜在其作用下分离，暴露出胆碱磷酸分子和提供一个CRP的附着点，有利于CRP的合成；与此相反，病毒感染主要在机体细胞内进行，完整的细胞无法暴露磷脂蛋白质，限制了CRP的产生[6]；支原体感染则引起细胞免疫功能紊乱，导致组织损伤，使CRP的水平升高[7]。SAA是104个氨基酸组成的多肽，主要由肝脏产生，是一种较为敏感的急性期反应蛋白[8]，正常情况下，机体内SAA含量极少，当机体受到细菌、支原体、衣原体等抗原刺激后，肝细胞分泌大量的SAA入血，在5～6h内升高1 000倍[9-10]，且超过参考值上限时间早于CRP。本研究显示，细菌感染组的PCT水平是最高的，MP感染组与病毒感染组的PCT水平无差异；细菌感染、MP感染组的CRP、SAA水平高于病毒感染组；病毒感染组的CRP、SAA水平最低。因此，PCT、CRP、SAA对3个感染组的区分是有价值的。值得注意的是，在儿童化脓性扁桃体炎感染早期，还不能区分是细菌感染、MP感染还是病毒感染的情况下，虽然，PCT、CRP、SAA迅速升高，但是儿童免疫系统不成熟的缘故，不能显示出PCT、CRP、SAA诊断细菌、MP及病毒感染的优势，而细菌感染化脓性扁桃体炎进展迅速，不容耽误，因此本文探索3者联合检测的意义，以期在儿童化脓性扁桃体炎感染早期即使PCT、CRP、SAA微弱的变化，也能辨识出不同病原体感染的存在，并进行及时、有效、针对性的治疗。

联合检测血清PCT、CRP、SAA水平，并动态观察PCT、CRP、SAA水平变化，可提高诊断感染性疾病的灵敏度、特异度，减少误诊，且有利于感染类型的鉴别，实现早期鉴别诊断疾病，以针对性的治疗。ROC曲线是一种将灵敏度、特异度结合起来综合评价诊断试验准确程度的方法，将曲线形状及AUC进行分析，其结果不会受患病率的影响。 通过ROC曲线分析找出PCT、CRP、SAA的最适临界值由此来判断感染指标的灵敏度及特异度，有利于判断差异性，从而正确的分析出PCT、CRP、SAA联合检测对儿童化脓性扁桃体炎的诊断意义。根据报道，AUC在0.5以下时无诊断价值，AUC在0.5～0.7时有较低的准确性，在0.7～0.9时有较高的准确性，在0.9以上时准确性最高[10]。本研究结果表明，PCT+CRP+SAA联合检测诊断细菌感染化脓性扁桃体炎的AUC为：0.871，与各单项检测比较差异有统计学意义（P＜0.05）；当 PCT、CRP、SAA 临界值分别为：0.255ng/ml、15.50mg/L、40.85 mg/L 时，PCT+CRP+SAA 诊断细菌感染化脓性扁桃体炎的灵敏度、特异度分别为：0.838、0.796。可见，PCT+CRP+SAA联合检测鉴别诊断细菌感染化脓性扁桃体炎的效能最大。PCT诊断细菌感染化脓性扁桃体炎的临界值为 0.255ng/ml，则 PCT＜0.255ng/ml的感染类型可能与MP感染、病毒感染有关，绘制其两者为对象的ROC曲线显示：CRP、SAA诊断MP感染化脓性扁桃体炎的AUC分别为：0.933、0.990，且两者比较AUC无差异，当CRP、SAA诊断临界值分别为：11.00、47.80mg/L时,两者的灵敏度分别为：0.862、0.966，特异度分别为：0.850、1.000, 且两者比较AUC无差异，可见，鉴别诊断MP感染化脓性扁桃体炎时，任选CRP、SAA均具有较好的价值。

综上所述，PCT、CRP、SAA是感染的非特异指标，通过以上3种指标组合检测，可以获得有效的、特异的辅助诊断，必要时结合细菌培养、病毒分离、免疫检测等，能帮助临床快速准确判断感染类型，起到早诊断、早治疗的目的，还能避免抗生素滥用。血清PCT、CRP、SAA联合检测能快速、有效地鉴别诊断细菌感染化脓性扁桃体炎；CRP或SAA检测对鉴别诊断MP感染与病毒感染扁桃体炎均具有较好的价值。本研究的不足之处：由于病原学检测技术的局限性，可能存在部分混合感染；部分患儿在入院前，己使用过抗生素，可能使PCT的结果下降[11]，对本文结果产生一定影响。

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