胎儿超声心动图诊断心脏异常的产前咨询与预后分析

赵博文

赵博文，现任浙江大学医学院附属邵逸夫医院超声科主任，主任医师，硕士研究生导师；中华医学会超声医学分会妇产超声学组组员、中国超声医学工程学会生殖健康与优生优育超声专业委员会副主委、海医会超声专业委员会常委及胎儿超声专科委员会副主委、中国医学影像技术研究会超声分会常委、中国超声医学工程学会妇产科专业委员会常委、浙江省医学会超声医学分会副主委、浙江省超声医学质量控制中心副主任、浙江省胎儿心脏超声诊断技术指导中心主任、《中华超声影像学杂志》《中华超声医学杂志》《中华临床医师杂志》《生物医学工程与临床》《肿瘤影像学》《临床超声医学杂志》编委及特邀编委。

胎儿先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是最常见的出生缺陷，是导致流产、死胎、围生期死亡、婴幼儿死亡和先天性致残的主要原因，严重危害儿童生存及生活质量，造成巨大的潜在寿命损失及社会经济负担[1]。胎儿超声心动图是目前产前了解胎儿主要心血管结构及大体形态的最常用的无创医学影像检查方法，其临床应用价值包括内脏及心脏位置异常的诊断、先天性心血管畸形的产前诊断、胎儿心律失常的诊断及分型、胎儿心功能及血流动力学的评估、产前治疗疗效的检测与评估等，临床应用主要目的是降低严重的、致命性及现代治疗技术疗效不佳、预后不良的心血管畸形胎儿的出生率，减少围生期新生儿的死亡率，提高术后新生儿存活率[1]。产前咨询是产前诊断的一部分，对妊娠结局有明显影响。胎儿心脏异常的诊断一经确定，诊断情况及其相关信息必须通过产前咨询准确传递到双亲及其家庭[1]。基于目前国内外CHD治疗水平，利用预后危险分层体系，可将CHD分为致死及致残率极高的胎儿CHD、预后不良的胎儿CHD、预后尚好的胎儿CHD、有自愈倾向或手术成功后预后良好的胎儿CHD和预后需要个体化评估的胎儿CHD[1]。超声心动图成像技术日新月异、母胎医学发展与认识不断深入，小儿心脏外科技术及介入心脏病治疗水平的提高，均为产前诊断的胎儿CHD的咨询与预后分析提供了新的研究与探索的信息，现对这一领域的现状与进展进行分析与介绍。

1 胎儿出生缺陷及胎儿先天性心脏病概况

WHO于2000年报道，36个国家1950—1994年新生儿及婴儿主要死亡原因为CHD[1]。CHD是最常见的先天性结构畸形，活婴中CHD的发生率约为0.6%～1.2%[2]；胎儿期CHD的真正发生率尚无研究报道，但估计是活婴CHD发生率的5倍[3]。约30%左右的CHD属于严重的畸形，是导致流产、死胎、围生期死亡、婴幼儿死亡和先天性致残的主要原因，严重危害儿童生存及生活质量，造成巨大的潜在寿命损失及社会经济负担[4－5]。我国每年新增出生缺陷儿约90～120万例，出生缺陷发生率约5.6%。2011年CHD占所有监测出生缺陷发现病例的26.7%，2000—2011年围生期CHD发生率呈上升趋势，2011年全国CHD发生率为2000年的3.56倍，城市为4.41倍，农村为2.97倍，我国每年将新增CHD超过13万例（20万），新发CHD生命周期的总经济负担超过126亿元[6]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院超声科/浙江省胎儿心脏超声诊断技术指导中心自2005—2016年胎儿心脏超声检查人数逐年增加，从2005年的195例增至2016年的5 135例，12年增加近25倍。同期诊断的胎儿CHD例数逐年增加，从2005年的27例到2016年的549例，12年增加近20倍。

2 胎儿超声心动图的临床应用现状

出生缺陷是导致早期流产、死胎、围生期死亡、婴幼儿死亡和先天性致残的主要原因，也会严重危害儿童的生存和生活质量，造成巨大的潜在寿命损失和社会经济负担。CHD是最常见的出生缺陷。胎儿超声心动图是目前产前了解胎儿主要心血管结构及大体形态的最常用的无创医学影像检查方法，临床应用主要目的是降低严重的、致命性及现代治疗技术疗效不佳、预后不良的心血管畸形胎儿的出生率，减少围生期新生儿的死亡率，提高术后新生儿存活率[7-8]。胎儿超声心动图的临床应用价值包括诊断内脏及心脏位置异常、先天性心血管畸形的产前诊断、胎儿心律失常的诊断及分型、胎儿心功能及血流动力学的评估、产前治疗疗效的检测与评估等。胎儿二维超声心动图结合彩色多普勒血流显像已经成为产前诊断CHD的主要手段[4-5，9-10]。超声成像技术不断发展，包括实时三维超声心动图、时间-空间相关成像技术、胎儿心脏导航技术、胎儿心脏超声智能导航技术等新技术逐渐在临床应用，同时胎儿超声心动图诊断经验日趋积累，为发现和诊断CHD提供了保障。在开展胎儿超声心动图经验丰富的中心，胎儿CHD的诊断准确率高达80～90%[11-12]，而普通产科超声筛查仅能对约10%～26%的主要CHD作出准确诊断[4，13]。更为详尽的胎儿心血管解剖结构观察和功能的定量化评估已经成为胎儿超声心动图检查的规范化和标准化内容。

中国产前超声筛查工作的成效显著，婴儿死亡率从 2005年 19.0‰下降到 2011年 12.1‰（1949年：200‰，2015年：8.1‰），孕产妇死亡率由2005年47.7/10万人下降到2011年26.1/10万人（1949年：1 500/10万人，2015年：20.1/10万人）[6]。

3 胎儿超声心动图检查的局限性

产前诊断技术管理办法规定的产前超声筛查胎儿6大类畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹部缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良[14]。

虽然胎儿心脏超声技术迅速发展并在临床应用日渐广泛，但由于胎儿心脏结构的特殊性和复杂性，且90%的CHD孕妇为低危妊娠，CHD仍然是目前产前最难筛查的系统疾病之一。胎儿超声心动图是超声心动图检查的一个类型，不能对心脏和大血管外的畸形进行检查。胎儿超声心动图不可能发现所有的胎儿CHD，既不能完全对胎儿心脏是否存在畸形或异常在产前作出排除性诊断，也不能对所有胎儿以后的发育做出预测，因此超声诊断不能等同于临床诊断。胎儿超声心动图检查的影响因素有很多，如孕妇腹壁脂肪、手术瘢痕等可导致超声波衰减，图像质量差；羊水过多时胎儿频繁活动，胎儿心脏距探头的位置过深，难以获得标准切面；羊水过少时缺乏羊水作为透声窗口，胎儿结构的显示难度增加等。

产前不能检出的CHD有小的室间隔缺损（VSD）（＜主动脉内径的1/3）[15]、继发孔型房间隔缺损（ASD）或卵圆孔未闭（PFO）、动脉导管未闭（PDA）、部分性肺静脉异位引流（PAPVD）、轻中度瓣膜狭窄、轻中度主动脉弓缩窄等。产前较难检出的CHD有冠状动脉畸形、三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）、各类瓣膜病变、心肌病、心肌致密化不全、体静脉异常。部分胎儿CHD会在胎儿期发展和进行性加重，如主动脉狭窄、肺动脉狭窄、流出道病变及主动脉缩窄、心室发育等。中孕期（16～28周）进行的胎儿超声心动图检查未见明显异常的结果，并不能对胎儿以后的发育及病情进展做出预测和提示。若首次检查建议随诊，应及时复诊。因此，胎儿超声心动图检查报告结果未见明显异常不等同于“正常”，而胎儿超声心动图诊断为胎儿CHD及心律失常的胎儿，建议其进一步进行临床相关方面的咨询。在进行胎儿超声心动图检查前需告知，目前除胎儿超声心动图检查外，双亲尚可以选择胎儿心脏MRI检查进一步评价胎儿的心脏与大血管解剖及功能。

4 胎儿CHD产前咨询的基本原则与主要内容

胎儿心脏异常的诊断一经确定，诊断情况及其相关信息必须通过产前咨询准确传递到双亲及其家庭[4]。

产前咨询有4个主要目的：（1）提供胎儿心脏病变的准确诊断信息；（2）提供清晰和真实的预后分析；（3）列举目前可行的治疗方法及可选择的治疗方案；（4）协助双亲选择目前最适合的治疗方案。

产前咨询是产前诊断的一部分，对妊娠结局有明显影响。咨询的时机为胎儿超声心动图检查后较短的时间内，最好在同1天。建议咨询的地点应为一个相对独立的空间，因为病情涉及隐私，且获知胎儿具有CHD这个诊断对于双亲及家庭来说是一个较大的打击。

咨询的内容包括：（1）提供胎儿心脏病变的准确诊断信息以及检查的局限性（母亲体型、胎位、孕周等对诊断准确性的影响等）；（2）提供宫内发展的可能趋势及预后变化，出生后的自然结局、救治措施及相关费用、生存质量等信息。咨询医师还可以建议双亲上网了解相关信息，但需提醒不要受错误信息的误导。咨询医师需要回答双亲从不同渠道获得的矛盾信息而产生的问题，以消除其质疑。此外，胎儿诊断与治疗技术日新月异，咨询也应该包含这些内容，但应同时告知这些新的诊治技术可能仅在一些特殊的胎儿心血管诊治中心开展。咨询时，是否选择终止妊娠也需要与双亲讨论，终止妊娠需要遵循国家法律法规及各地区具体规定。及时获得基因/染色体异常的相关信息对于终止妊娠的选择至关重要。合理建议孕妇接受羊膜穿刺术及进一步影像学检查（包括针对性的超声检查、胎儿MRI），可协助选择继续妊娠或为出生时针对心外病变进行必要的准备。

产前咨询最有效的技巧及咨询方式因人而异（临床情况、家庭状况及动态变化等）。咨询医师应具有良好的交流与沟通技巧，富有同情心，具有良好的使用肢体语言和情感感知的能力。咨询内容的传递要有时间的连贯性，传递诊断信息时需要考虑双亲的理解度并适时进行内容和节奏的调整，得知诊断信息后的震惊与瞬时的悲伤可能会影响双亲对于初次咨询信息完整和准确的理解，咨询医师需要对此进行评估以免给予过多的信息。有时需要给予逐步、分节咨询，特别是母亲单独初次就诊时。对于多次就诊及接受胎儿超声心动图随访的孕妇，提供系列、持续的咨询非常重要。咨询医师可以通过绘制曲线、草图、模型、录像或其他媒体资料为双亲提供和传递易懂、可靠的诊断信息。

因怀疑胎儿可能存在畸形，接受产前诊断会对双亲造成精神压力。接受胎儿超声心动图检查会增加孕妇的焦虑，检出胎儿CHD会进一步加重孕妇的焦虑，且会使孕妇在随后的妊娠时期心情不愉快。与产后诊断CHD相比，产前诊断CHD的双亲应对困难的心理障碍及苦恼的发生率增加，而且可以持续至其胎儿出生之后数月。另一方面，孕妇心理压力增加会对胎儿产生负性影响，影响胎儿生长发育、神经认知的发育及心血管健康等。孕妇压力增加会导致肾上腺皮质激素升高,母体子宫动脉血流及胎儿血流动力学改变可能会对发育中的胎儿产生影响。

5 超声心动图诊断CHD胎儿的预后分析

基于目前国内外CHD治疗水平，利用预后危险分层体系，可将CHD分为致死及致残率极高的胎儿CHD、预后不良的胎儿CHD、预后尚好的胎儿CHD、有自愈倾向或手术成功后预后良好的胎儿CHD和预后需要个体化评估的胎儿CHD[4，16-19]。产前筛查与诊断、胎儿干预（终止妊娠、胎儿治疗）属于胎儿CHD二级预防范畴。近年来，围生期心脏病学迅速发展，通过产前筛查和诊断尽可能地早期发现CHD。通过规范的产前咨询，为胎儿双亲及家庭提供科学详尽的信息，从而为继续妊娠可能发生的后果做好充分准备，或对是否终止妊娠做出决定。

5.1 致死及致残率极高的胎儿CHD 指胎儿出生后目前尚无法治疗或治疗疗效极差、致死、致残率极高的疾病，主要包括胎儿CHD同时合并明显的遗传学相关检查异常、胎儿CHD同时合并多器官畸形、胎儿心脏占位（倾向于诊断恶性病变）、胎儿心肌原发病变伴严重的胎儿心力衰竭与水肿。强烈建议此类孕妇终止妊娠。

5.2 预后不良的胎儿CHD 指胎儿出生后应用目前最先进的治疗方法经过急诊救治及分次手术长期治疗，最终其寿命及生活质量仍与正常人有明显差异，如胎儿心律失常中的三度房室传导阻滞，出生后手术只能建立单心室循环的CHD（单心室、左室发育不良综合征、右室发育不良综合征等）[16]，胎儿严重的瓣膜发育不良，胎儿严重的肺血管（主肺动脉及左右肺动脉）发育不良或缺如等。建议此类孕妇终止妊娠。

5.3 预后尚好的胎儿CHD 指出生后需要新生儿期干预，但经合理急诊救治后预后尚好的胎儿CHD，主要有完全性肺静脉异位引流、室间隔完整的完全性大动脉转位、室间隔完整的极重度肺动脉瓣狭窄/肺动脉瓣闭锁、主动脉弓离断。随着新的和改进的外科技术以及术后重症监护的出现，室间隔完整的完全性大动脉转位的长期存活率几乎达到90%[17]。建议此类孕妇继续妊娠，出生后接受手术治疗。

5.4 有自愈倾向或手术成功后预后良好的胎儿CHD也就是宫内或出生后有自愈可能，或是无显著影响血流动力学不需要手术治疗，或者是手术疗效好、极少出现并发症及残余畸形，治愈后和正常儿童生存质量无明显差异的一类。主要包括室间隔缺损、轻中度肺动脉瓣狭窄/主动脉瓣狭窄、轻中度主动脉缩窄、良性心律失常、血流动力学正常的结构异常（永存左位上腔静脉、右位主动脉弓）、胎儿动脉导管提前收缩或妊娠晚期的早闭、胎儿卵圆孔开放受限或妊娠晚期的早闭、持续性右脐静脉等。强烈建议此类孕妇继续妊娠。

5.5 预后需要个体化评估的胎儿CHD 指预后与胎儿CHD的严重程度相关，有望建立双室循环，但预后与CHD的严重程度、病理分型及发育状态密切相关、手术远期并发症及残余畸形不确定。此类CHD包括Ebstein畸形、右室双出口、肺动脉发育良好的肺动脉瓣闭锁、肺动脉发育尚好的法洛四联症、主动脉缩窄、完全性房室间隔缺损（除外21-三体综合征）等。

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