不同方法修复耳廓肿瘤切除术后组织缺损89例的效果观察

何兆洋 吴国民 童雷

脂溢性角化病、皮脂腺痣、基底细胞癌及鳞状细胞癌是耳廓较为常见的肿瘤[1-3]，手术切除肿瘤是其主要治疗手段。由于耳廓缺少皮下组织，加上软骨起支撑作用，尤其是前外侧面，即使小面积皮肤缺损也很难通过减张缝合切口。因此，彻底切除肿瘤后，如何修复创面、保持耳廓外形、避免术后感染等方面存在一些困难。笔者收集89例采用游离皮片移植或带蒂皮瓣转移修复耳廓肿瘤切除术后组织缺损的患者临床资料，现将其诊治过程和疗效报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析2011年4月至2017年3月收治的89例（89耳）耳廓较常见皮肤肿瘤患者的临床资料（天台县人民医院35例，浙江省台州医院54例），其中男 61例，女 28例；年龄 39～82（59.4±6.27）岁；右耳廓47例，左耳廓42例；肿瘤位于耳廓前外侧面83例（对耳轮下脚2例，耳轮脚3例，三角窝8例，对耳轮11例，耳甲腔及耳甲艇16例，耳甲腔25例，耳甲腔及对耳轮18例），耳廓后内侧面上部3例，耳轮侧缘3例；肿瘤大小为0.3cm×0.4cm至5.9cm×3.0cm不等；病史7d至50余年不等。所有患者由他人或自己偶然发现，肿物逐渐增大，速度较慢，可伴有瘙痒、灼热感，搔抓后有少量出血、渗出、结痂或溃疡，无疼痛。肿块外观呈结节状、乳头状，表面有溃疡或结痂，黑色、棕褐色、淡红色不等，边界圆形、近似椭圆或地图样不规则，但较清楚，见图1。耳周淋巴结无肿大。病理类型：脂溢性角化病68例，基底细胞癌13例（表浅溃疡型11例，结节型2例），高分化鳞状细胞癌6例，皮脂腺痣2例。

1.2 治疗方法 在局部麻醉或全麻气管插管下，行耳廓肿瘤切除+游离皮片移植或带蒂皮瓣转移修复术。（1）良性肿瘤：距肿瘤边缘1～2mm作皮肤切口，保留耳廓软骨膜；（2）基底细胞癌非浸润型：距肿瘤边缘3mm作皮肤切口；（3）基底细胞癌浸润型：距浸润结节边缘5mm作皮肤切口；（4）低风险的高分化鳞癌：距肿瘤边缘5mm作皮肤切口[4]；（5）恶性肿瘤侵犯耳廓时，需扩大至1.0cm以上，若软骨膜完好、软骨表面光滑，将软骨膜一并切除即可，若软骨膜受恶性肿瘤浸润且软骨表面粗糙时，将软骨一并切除（本组切除耳甲腔软骨3例）。查看切下的标本，若切缘或基底欠安全，需作适当的扩大切除。取同侧耳后带真皮下血管网皮片移植68例，锁骨上带真皮下血管网皮片移植12例，锁骨下上胸部全厚皮片移植5例，皮片缝合固定后表面覆盖凡士林纱布及棉纱团，用预留缝线作荷包结扎固定，见图2；耳轮脚前推进皮瓣修复2例，耳屏前皮瓣转移修复1例，耳轮尾及耳垂带蒂皮瓣转移修复1例。术后10d拆除缝线及荷包结扎线，分次拆除包括供皮区在内的缝线。

图1 左耳甲棕褐色乳头状新生物

图2 耳廓肿瘤切除+游离皮片移植或带蒂皮瓣转移修复手术过程（a：切除肿块、缝合皮片，留结扎线；b：用预留缝线行荷包结扎，固定皮片）

2 结果

2.1 移植物存活情况 除移植面积最大的1例患者（锁骨下上胸部全厚皮片移植）术后发生感染及大部分皮肤坏死（经换药后痊愈）外，其余均一次性移植成功，移植物均存活，见表1。移植皮片近期着色普遍较深，见图3；随时间推移与耳廓皮肤趋于一致，经半年改建后变得较为平整。

图3 术后17d移植皮片存活

表1 89例耳廓肿瘤切除后不同组织缺损修复术后恢复情况

2.2 供皮区术后改变及处置 利用耳廓自身组织修复后，耳廓有所缩小。术后2月余，供皮区局部瘢痕增生、瘙痒3例，可能与取皮后切口张力较高、愈合不良及瘢痕体质等有关。门诊随访并给予醋酸曲安奈德注射液+等量2%利多卡因注射液，每3～4周注射1次，平均注射3.3次后消退（至局部稍变苍白）。

2.3 术后随访情况 对良性肿瘤患者随访6个月、恶性肿瘤患者随访1年以上，89例患者均未见复发。

3 讨论

皮脂腺痣是一种以表皮及附属器为主的错构瘤[5]，通常在出生或出生后不久发生，呈颗粒状斑块或乳头样增生，皮损可由淡黄色、棕色到黑褐色，外观会有所改变，少数可并发基底细胞癌、鳞状细胞癌等恶性肿瘤。病因相对明确，如从小发病、病史较长等。脂溢性角化病又称为老年疣或基底细胞乳头状瘤，是耳廓最常见的良性肿瘤。它起源于皮肤的基底层，此层含有神经脊来源的黑色素细胞，可有黑色素沉着，但很少发生恶变、感染、糜烂等，外观呈乳头样、簇状增生，周围可移行至咖啡色斑，边界清楚，病变局限于皮肤，病理上以棘层肥厚型、角化过度型为主，可见角化微囊肿形成或伴皮脂腺增生[6]。耳廓基底细胞癌多原发于耳甲腔，以表浅型多见，结节型次之，少数为浸润型，有黑色素沉着，边界较清楚；因耳廓前面的皮肤缺少皮下组织，恶性肿瘤有时可浸润至软骨膜而使软骨受累[7]。本组患者中未发现浸润至耳廓背面软骨膜者。鳞状细胞癌多为中分化癌，恶性程度较高，好发生于耳廓上部，呈浸润性生长，进展迅速；常发生溃疡，毁坏耳廓软骨；可引起区域淋巴结转移；术后往往难以修复。角棘皮瘤型高分化鳞癌表面附有鳞屑，由顶端角质栓和基底呈圆形、色淡红的肉质部分构成，边界较清楚[8]。

用邻近带蒂皮瓣修复耳廓创面方便、组织血运良好，有利于切口愈合，适用于修复创面较小且临近皮肤者。耳廓肿瘤切除术后多数可通过游离植皮进行修复，如耳廓皮肤缺损面的长、宽在1.5cm左右，尽可能取同侧耳后带真皮下血管网的皮片，即带有少量皮下组织的皮片；该皮片较薄，与受皮区厚薄相当，易存活，色差较小。面积较大且无法在耳后取得足够大的皮片时，改在同侧锁骨上窝区，此处皮肤相对较薄，根据受皮区皮肤的厚薄取带真皮下血管网皮片或全厚皮片。组织缺损较深或面积过大时，可在同侧锁骨下切取全厚皮片[9]。

然而，通过耳周皮瓣推进或转移的方式进行修复，会使耳廓附着处的轮廓变浅；利用耳廓自身组织瓣会使耳廓有所缩小；而较厚的皮瓣会使局部显得臃肿，必要时行Ⅱ期整形手术加以矫正[10-11]。全厚皮片包括带真皮下血管网皮片移植的要求较高，随着移植面积的增大，移植失败的风险也随之增大。笔者归纳发生移植失败的原因，主要有以下3点：（1）耳廓前外侧面植皮创面跨过对耳轮、耳轮脚等凹凸不平的区域或面积过大，荷包结扎未能将皮片充分压在创面上；（2）老年人周围末梢血循环相对较差；（3）全厚皮片本身的存活率较其他皮片低[10]。

综上所述，耳廓肿瘤切除术后用全厚及带真皮下血管网皮片因有足够的厚度，可使包括软骨部分切除后的耳廓创面修复且较为平整，移植皮片存活后能确保耳廓外形不受其收缩牵拉变形，该方法可在临床推广。

[1]Oh JH,Lee HS,Wang JH,et al.Reconstruction of the Auricular Defect After Excision of Verrucous Carcinoma[J].J Craniofac Surg,2016,27(1):e6-e8.

[2]Yenidunya MO.Surgical treatment of auricular malignancies when the anterior or posterior skin is intact[J].J Craniofac Surg,2013,24(2):350-353.

[3]Bryarly RJ,Veach SR,Kornblut AD.Metastasizing auricular basal cell carcinoma[J].Otolaryngol Head Neck Surg(1979),1980,88(1):40-43.

[4]Stratigos A,Carbe C,Lebbe C,et al.Diagnosis and treatment of invasive squamous cellcarcinoma of the skin:European consensusbased interdisciplinary guideline[J].Eur J Cancer,2015,51(14):1989-2007.

[5]张艾丽,熊琦,陈永艳,等.皮脂腺痣并乳头状汗管囊腺癌及基底细胞癌1例[J].中国皮肤性病学杂志,2016,30(7):735-736.

[6]冯艳.脂溢性角化病244例临床和病理分析[J].山西医科大学学报,2014,45(2):129-131.

[7]BettiR,InselviniE,GualandriL,et al.Basalcell carcinomas of the auricular region:a study of 23 cases[J].J Dermatol,1995,22(9):655-658.

[8]Mayo E,Sharma S,Horne J,et al.Squamous cell carcinoma of the pinna:which histological features could be used to predict prognosis?[J].Br J OralMaxillofac Surg,2017,55(5):524-529.

[9]Watson D,Hecht A.Repair of Auricular Defects[J].Facial Plast Surg Clin North Am,2017,25(3):393-408.

[10]Reddy LV,Zide MF.Reconstruction of skin cancer defects of the auricle[J].J OralMaxillofac Surg,2004,62(12):1457-1471.

[11]Ma T,Xie F,Zhang Z.Modified 2-Stage Method for Auricular Reconstruction[J].Ann Plast Surg,2018,80(6):628-633.