华西心情指数量表与病人健康问卷应用于护理人群抑郁筛查的信效度比较

王 旭，孟宪东，余建英，罗珊霞

四川大学华西医院 心理卫生中心(成都 610041)

在过去的几十年中，随着医疗技术的发展，医疗知识的普及，患者及家属对医疗行业及治疗结果的要求越来越严格。健康照护人员，包括医生、护士、心理治疗师等，所面对的精神压力也越来越大，逐渐发展为一个严重的社会问题和研究重点[1-2]。护理人员尽管知晓护理工作的道德正确性，却越来越多地感受到执业环境的高压力和治疗护理结局的高要求，造成护理人员执业状态的失衡感，甚至职业衰竭[3]。有研究[4-6]显示，护理人员抑郁症发病率为普通人群的两倍，焦虑发生率可达43.4%，焦虑合并抑郁的发生率更高达90.8%。抑郁症是自伤、自杀死亡的主要原因，为了防止此种不良后果，尽早识别护理人员抑郁情绪是护理管理的焦点问题。抑郁情绪的筛查则是抑郁管理的首要步骤。

抑郁筛查主要以量表测评为主。但目前抑郁测评量表众多，常用的有汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、贝克抑郁量表(BDI-II)、患者健康问卷(PHQ-9)抑郁分表以及新研发的华西心情指数量表(HEI)等。HAMD是精神科常用的抑郁评定量表，信效度良好，但HAMD评定耗时过长，且对评估者专业要求高，限制了该量表作为非精神科筛查工具的使用[7]。BDI-II中文版同样具有良好的信效度，适用于抑郁人群症状自评，但尚未有研究证实其在非抑郁人群中的实用性，其作为抑郁筛查量表的信效度还需进一步研究[8]。

PHQ-9条目简洁、操作方便，已被多项研究[9-10]证实可作为抑郁情绪的有效评估、筛查量表在各类人群中应用。PHQ-9不仅能判断测试者是否存在抑郁情绪，还能判断抑郁情绪的严重程度[11-12]。而HEI作为新研发的专业焦虑抑郁筛查量表，在非精神专科测试者中显示出良好的信效度[5,13]。除了抑郁情绪外，还能在忙碌的临床工作中快速鉴别焦虑等潜在情绪问题。PHQ-9和HEI两种量表都有各自的适用范围，目前国内尚无针对护理人群的快速抑郁筛查量表，本文比较PHQ-9和HEI在护理人群中的信效度和适用性，旨在协助护理管理人员选择便捷有效的筛选工具，及早发现护理人员抑郁情绪。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2016年12月采取整群随机抽样法，在四川大学华西医院内科、外科、精神科、肿瘤科、日间手术室及重症监护室抽取9个病房的护理人员作为研究对象。纳入标准包括：1)已获取护士执照；2)已在临床工作3个月及以上；3)签署知情同意，自愿参与本研究。排除标准包括：拒绝参与本研究的护士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷 一般资料问卷由研究者自行设计，主要收集包括年龄、性别、学历、职称、工龄、婚姻状态等基本社会人口学资料。

1.2.2 HEI 评分 HEI由四川大学华西医院研发，用于非精神专科住院患者的抑郁、焦虑情筛查。HEI共有9个条目，采用5级评分法，从“完全没有”到“全部时间”分别计分为0～4分，总分36分。HEI得分9、13、17分及以上分别表示轻度不良情绪、中度不良情绪和重度不良情绪[5,13]。

1.2.3 PHQ-9评分 PHQ-9主要评估研究对象过去2周内的情况，共有9个条目，由9个抑郁症状组成，采用4级评分，从“完全不会”到“几乎每天”分别计分为0～3分，总分27分。PHQ-9得分5、10、15、20分及以上分别代表轻度、中度、中重度和重度抑郁[14]。

1.3 量表发放和数据整理

将“病员健康问卷抑郁自评量表”和“华西心情指数量表”编制成电子版，发放至330名研究对象，由研究对象自行在电子设备上填写完成后在线提交。共发330份调查问卷，回收330份量表，其中2份因数据不完整，为无效问卷，最终回收有效问卷328份,有效率99.4%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。内部一致性系数信度分析使用Cronbach's α系数检验。结构效度分析使用KMO/Bartlett's检验和因子分析。两量表分数，分类和总分相关分析使用Spearman相关分析方法。两量表的一致性检验使用Kappa一致性分析。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

本研究共纳入330名护理人员，回收有效问卷328份。因研究对象的职业特点，主要为女性(82.3%)。年龄20～55岁，其中26～35岁占一半以上。学历构成以本科学历者为主。婚姻状态以在婚者居多(表1) 。

表1 研究对象一般资料

2.2 内部一致性系数信度分析

HEI量表的Cronbach's α系数为0.917，表明量表内部一致性良好。各条目之间的相关系数为0.269～0.694，各条目与总分之间的相关系数为0.468～0.819，差异有统计学意义(P<0.01)。PHQ-9量表的Cronbach'sα系数为0.849，表明量表内部一致性良好。各条目之间的相关系数为0.201～0.569，各条目与总分之间的相关系数为0.467～0.740，差异有统计学意义(P<0.01)(表2～3)。

表2 HEI各条目及各条目与总分间的相关系数

表3 PHQ-9各条目及各条目与总分间的相关系数

2.3 结构效度分析

HEI量表的KMO和Bartlett's检验中，KMO值为0.888，Bartlett's检验P<0.05，适合进行因子分析，在因子分析中，主因子解释的变异占63.177%，提示良好的结构效度。PHQ-9量表KMO值为0.885，Bartlett's检验P<0.05，适合进行因子分析，在因子分析中，主因子解释的变异占46.410%，提示结构效度不佳。

2.4 抑郁结果判定及相关性

本研究将量表判定为无抑郁的对象定义为阴性结果，其他均为抑郁阳性。使用HEI进行抑郁筛查显示79例结果为阳性(24.1%)；使用PHQ-9筛查显示217例结果为阳性(66.2%)。使用Kappa一致性检验，结果显示Kappa=0.279，P<0.001，提示两表的抑郁筛查结果不具有一致性。PHQ-9的阳性率明显高于HEI，且差异有统计学意义(P<0.001)。将HEI和PHQ-9量表总分进行Pearson相关分析，相关系数为0.762(P<0.01)，表明两量表对抑郁情绪的判定呈明显正相关性。因考虑到HEI和PHQ-9对抑郁结果判定的分类级别不同，HEI量表根据总分，判定结果为无抑郁、轻度抑郁、中度抑郁和重度抑郁4类，而PHQ-9量表根据总分，判定结果为无抑郁、轻度抑郁、中度抑郁、中重度抑郁和重度抑郁5类。为了使两量表对抑郁的判定结果具有可比性，使用4种方法调整PHQ-9的抑郁判定分类，使之和HEI的分类级别数相同，再进行一致性分析。其中，将PHQ-9中得分判定为无抑郁和轻度抑郁的情况合并，对应HEI无抑郁的情况，此种分类方法中两量表对抑郁结果判断一致性程度最高，Kappa值0.478(P<0.001)(表4～6)。

表4 HEI和PHQ-9抑郁筛查结果

表5 HEI和PHQ-9的分数，分类和总分相关分析

表6 PHQ-9调整结果分类后与HEI的抑郁判定一致性分析

3 讨论

PHQ-9作为简便有效的抑郁筛查工具，已在我国使用多年。研究[15-17]显示，PHQ-9量表在各类住院患者、社区老年患者和综合医院精神专科门诊患者使用中，显示出良好的信效度，在抑郁筛查和诊断方面有良好的敏感度。但PHQ-9在护士群体中的信效度，尚无研究说明。HEI是由四川大学华西医院近年开发出的抑郁焦虑筛查量表，针对所有入院患者进行筛查，其中绝大部分为非精神专科的患者。有研究表明，其在非精神专科患者中具有良好的信效度[13]。但将两者同时应用在护理人群并作信效度比较的研究尚未见报道。本文将两个在非精神专科患者群体中应用良好的量表扩展至护理人群中做信效度分析，旨在为选择更有力的临床护理人群抑郁情绪的甄别工具提供参考。

在信度分析方面，本研究采用Cronbach's α系数来比较量表的内部一致性信度。一般认为Cronbach's α系数≥0.7则表示内部一致性信度较好，但有学者认为Cronbach's α系数应≥0.9[18]。HEI的Cronbach's α系数为0.917，PHQ-9量表的Cronbach's α系数为0.849，两量表各条目之间的相关系数，差异有统计学意义(P<0.01)，既往有研究[11,13]显示，两种量表在普通人群样本中都具有较高的内部一致性，本研究结果与既往研究类似，并且提示在护理人群样本中，HEI的内部一致性更优于PHQ-9。在效度分析方面，本研究中的两种量表均是根据广泛的专家评议，针对普通人群的抑郁筛查而建立的，都具有良好的内容效度。在结构效度方面，在既往的研究[16]中，PHQ-9在普通人群样本中具有良好的结构效度,特别在老年人群中具有更好的应用价值。同样，既往有研究[5,13]表明HEI在普通人群，以及护理人群样本中具有良好的结构效度。在本研究中，两者的KMO值均≥0.5，适合进行因子分析。在因子分析中，一般认为主因子解释的变异>60%提示结构效度良好，HEI在本研究中均显示了良好的结构效度，而PHQ-9的结构效度不佳，提示在护理人群的抑郁筛查中，HEI的结构效度优于PHQ-9。

在使用Kappa检验进行一致性分析时，一般认为Kappa≥0.75，提示一致性良好；0.4≤Kappa<0.75提示一致性一般，Kappa<0.4提示一致性差。在两种量表抑郁筛查结果的Kappa一致性分析中，HEI和PHQ-9对抑郁结果的二元判断的一致性差，但两者评分总分具有正相关性。这种情况的原因，我们考虑是两种量表对抑郁严重程度的分类级别数不同造成的。王超等[16]的研究，应用4种方法将PHQ-9分类级别进行调整。将PHQ-9所判断为无抑郁和轻度抑郁的情况进行合并，对应HEI判断为无抑郁的情况，重新进行一致性分析，两量表结果的一致性明显提高，Kappa=0.478。此结果表明HEI判定的无抑郁的情况中包含了PHQ-9判定的无抑郁和轻度抑郁的情况，提示相比于HEI，PHQ-9在区别无抑郁和轻度抑郁时可能具有更好的敏感性。

综上所述， 本研究显示在护理人群的抑郁筛查中，HEI的内部一致性和结构效度比PHQ-9更好，宜作为抑郁筛选工具在护理人群中使用。但本研究未对所有研究对象采用抑郁症诊断标准(DSM-IV或ICD10)进行诊断，无法准确比较两量表的特异性和敏感度，未能进一步验证两量表在护理人群抑郁筛查中的效度。在今后的研究中需进一步验证问卷筛查结果和临床金标准诊断之间的一致性。

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