12导联心电图联合心肌酶谱检测对不典型心肌梗死的诊断价值

杨 勇 谭鹤龙

心肌梗死是冠心病的严重类型，近年来发病率呈逐渐升高趋势，严重影响居民健康[1]。其中，不典型心肌梗死较典型心肌梗死患者预后更差，病死率更高，已经引起了临床医师的普遍关注[2]。目前，心电图仍是临床诊断心肌梗死的主要手段，但部分不典型心肌梗死患者临床表现并不典型，心电图也无明显规律特征，导致误诊率较高[3]。因此，优化不典型心肌梗死的诊断技术，提高该病的诊治水平对改善患者预后有重要意义。本研究回顾性分析不典型心肌梗死患者的首发症状、心电图特征、心肌酶谱检测结果及诊断情况，以期为提高该病诊断准确率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2017年3月上海市青浦区中医医院收治的80例不典型心肌梗死患者纳入观察组，另选择同期收治的80例典型心肌梗死患者纳入对照组。观察组中男性50例，女性30例；年龄40～81岁，平均年龄(60.65±6.87)岁；发病时间4～20 h，平均时间(8.64±1.47)h；合并症中高血压28例，糖尿病26例，高血脂症26例。对照组中男性52例，女性28例；年龄40～82岁，平均年龄(61.07±6.92)岁；发病时间4～20 h，平均时间(8.58±1.55)h；合并症中高血压27例，糖尿病27例，高血脂症26例。两组患者性别、年龄、发病时间及合并症等一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合美国《心脏病学》[4]中的心肌梗死相关诊断标准；②经常规心肌酶学检查及心电图检查确诊；③签署知情同意书。

(2)排除标准：①合并其他重要脏器功能障碍者；②有血液系统或免疫系统疾病者；③有精神疾病或交流障碍者。

1.3 仪器设备

使用FX-8322型心电图仪(北京FUKUDA公司)；AU2700型全自动生化分析仪(日本OLYMPUS公司)。

1.4 检测方法

(1)心电图检查。使用心电图仪对两组患者行心电图检查。两组患者均取坐位休息5～10 min，待呼吸和心跳平稳后进入心电图室，患者取平卧位进行常规12导联心电图检查，记录Q波及ST段改变。

(2)心肌酶谱检测。抽取患者清晨空腹肘静脉血，离心后取血清，使用AU2700型全自动生化分析仪，采用酶速率法检测血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)水平，采用酶免疫法检测血清心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)水平。正常参考值：CK为24～194 IU/L，CK-MB为0～25 IU/L，cTnI为0～0.3 μg/L。

1.5 观察指标

比较两组患者首发症状、心电图特征；比较两组患者心肌酶谱(CK、CK-MB和cTnI)检测结果；比较两组患者心电图与心电图联合心肌酶谱的诊断准确率。

1.6 统计学方法

使用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以%表示，组间比较用x2检验，计量资料以(x-±s)表示，组间比较用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者首发症状比较

观察组80例患者中首发症状无痛占20.0%、不典型疼痛占75.0%，典型上腹部+胸背部疼痛者仅占5%，而对照组患者全部为典型上腹部+胸背部疼痛(占100.0%)，两组患者首发症状比较差异有统计学意义(x2=8.889，x2=48.000，x2=72.381；P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者心电图特征比较

观察组80例患者中，无ST-T段改变占22.5%、无病理性Q波+T波直立+ST段抬高占17.5%、病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高占60.0%；而对照组患者全部为病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高(占100.0%)，两组患者心电图特征比较差异有统计学意义(x2=10.141，x2=7.671，x2=20.000；P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者心肌酶谱检测结果比较

两组患者血清CK、CK-MB和cTnI水平均明显高于正常参考值，且观察组血清CK、CK-MB和cTnI水平均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=59.766，t=20.735，t=13.352；P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者首发症状比较[例(%)]

表2 两组患者心电图特征比较[例(%)]

表3 两组患者心肌酶谱检测结果比较(±s)

表3 两组患者心肌酶谱检测结果比较(±s)

注：表中CK为肌酸激酶，CK-MB为肌酸激酶同工酶，cTnI为肌钙蛋白I。

组别 例数 CK(IU/L) CK-MB(IU/L)cTnI(μg/L)观察组 80 262.88±11.47 46.17±8.26 0.48±0.09对照组 80 371.27±20.62 73.25±11.05 0.67±0.10 t值 59.766 20.735 13.352 P值 0.027 0.006 0.002

2.4 两组患者诊断准确率比较

观察组患者心电图诊断准确率为87.50%，对照组患者心电图诊断准确率为100.00%，组间比较差异有统计学意义(x2=5.333，P＜0.05)；观察组患者心电图联合心肌酶谱诊断准确率为100.00%，对照组患者心电图联合心肌酶谱诊断准确率为100.00%，组间比较无统计学意义，见表4。

表4 两组患者诊断准确率比较[例(%)]

3 讨论

不典型心肌梗死是心肌梗死的常见类型，因其症状不明显，容易造成误诊或漏诊，延误治疗时机[5-6]。王媛媛等[7]研究指出，心电图单纯诊断不典型心脏病效果略差，若与心脏超声联合检诊则可基本明确诊断各类早期不典型心脏病。国外研究报道，心电图是诊断不典型心肌梗死的主要手段，心电图记录不完全、心肌坏死面积过小以及心肌损伤程度较低等均为导致不典型心肌梗死误诊的主要因素[8-9]。因此，掌握不典型心肌梗死患者的症状和心电图规律，对提高该病的诊治效果有重要价值。

有研究表明，健康人群心电图表现为ST-T夹角、T波高度与Q波振幅高度呈正比，而典型心肌梗死患者则可在发病后2 h内出现ST段明显增高的情况，此时即可进行诊断，故心电图检测操作简单，准确率高；但不典型心肌梗死患者心电图特征并不典型，加之临床症状也不具典型性，给临床诊断带来了极大困扰[10-11]。焦方刚等[12]研究证实，利用心电图诊断心肌梗死时，其敏感性及特异性存在一定的限制，有些心肌梗死患者的心电图无改变或改变不典型，而有些正常人或某些其他疾病的心电图表现酷似心肌梗死时心电图的变化。姚霜枫[13]研究认为，对不典型急性心肌梗死患者采用心电图诊断可了解患者的病情发展情况，并对心电图变化特征进行了解，其对患者的治疗及预后意义重大。

本研究结果显示，观察组多数患者首发症状为不典型疼痛，部分为无痛，有典型上腹部+胸背部疼痛者仅占5%；而对照组患者全部为典型上腹部+胸背部疼痛。观察组中18例患者无ST-T段改变、14例患者无病理性Q波+T波直立+ST段抬高、48例患者病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高；而对照组患者全部为病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高，观察组与对照组首发症状和心电图特征均存在显著差异。但临床上以不规则胸闷隐痛、剑突下痛、下颌痛、肩痛、腹部不适等不典型疼痛为主要表现者心电图显示无ST-T段改变或无病理性Q波、T波直立、ST段抬高时仍需警惕。

心肌酶谱CK、CK-MB和cTnI的3项检测是公认的诊断心肌梗死可靠指标[14]。王瑞强等[15]研究指出，对心电图不典型的心肌梗死患者应随时动态观察心电图及心肌酶改变，及时明确诊断，避免误诊及漏诊。本研究结果显示，两组患者均存在不同程度cTnI、CK和CK-MB水平异常升高情况，其中对照组患者升高情况更为明显，观察组患者cTnI、CK和CK-MB水平明显低于对照组。因此，临床上可参考cTn I、CK和CK-MB检测结果以提高心电图对不典型心肌梗死的诊断效果。本研究中，观察组患者单纯应用心电图诊断误诊率为12.5%，而采取心电图联合心肌酶谱诊断后误诊降为0。

12导联心电图诊断典型心肌梗死效果良好，但对于不典型心肌梗死需12导联心电图联合心肌酶谱检测以提高诊断准确率。

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