中医药联合部分脾动脉栓塞术对门静脉高压性腹水的临床研究

张世玺

门静脉高压性腹水又称难治性腹水是门静脉高压引起的腹水，在临床上是肝硬化患者常见的并发症之一。肝硬化患者发生体液潴留是其疾病发展史上的一个重要标志[1]。根据研究数据显示，发生腹水后患者1 a病死率达15%，5 a病死率达44%，故预防和控制腹水的发生和发展是改善肝硬化患者预后的关键[2]。本研究选择了2014年9月—2015年9月在商丘市第一人民医院收治的80例门静脉高压性腹水的患者，分别采用了中医药联合部分脾动脉栓塞术和西医内科治疗，对两组进行临床分析，主要观察了术后6个月的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年9月—2015年9月在商丘市第一人民医院分院收治的肝硬化失代偿期合并门静脉高压性腹水的患者80例，其中男50例，女 30例，年龄 33～68岁，平均（38.5±6.3）岁，病程10～30 a，所有患者符合以2005年《慢性乙型肝炎防治指南》肝硬化的诊断标准[3]。纳入标准为：1）确定为肝硬化导致门静脉高压引起的难治性腹水。2）腹水细菌学培养均未见细菌。排除标准：1）伴有腹腔感染。2）明显腹胀，超声或者计算机断层扫描（CT）检查提示巨脾或脾脓肿。按随机数字表法随机分为两组。两组患者性别、年龄、病史、病情严重程度等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均先给予异甘草酸镁、还原性谷胱甘肽等基本保肝降酶治疗。西医内科治疗为对照组，在保肝的基础上选用呋塞米、螺内酯利尿联合普萘洛尔以缓解门静脉压力，根据病情决定是否给予对症支持治疗。治疗后6个月观察血常规、肝功能、脾脏大小变化情况以及腹水和门静脉宽度的变化情况作为疗效评价。

治疗组选用中医药治疗联合部分脾动脉栓塞术，中药选用五苓散加味（泽泻15 g，白术9 g，茯苓 9 g，猪苓 9 g，桂枝 6 g，丹参 30 g，三七 8 g，莪术15 g，鳖甲 15 g，黄芪 30 g），水煎，每日 1 剂，分早晚2次温服，待腹水消失后给予行经脾动脉栓塞术。采用seldinger法经股动脉穿刺行脾动脉插管造影，先了解脾脏大小及血管情况，然后根据脾脏大小确定栓塞范围。总体栓塞范围不低于60%。栓塞剂选用聚乙烯醇（PVA）颗粒为永久性栓塞材料，易于经导管注入，栓塞水平可达到脾窦水平，使脾功能区完全梗死。术后注射抗生素（左氧氟沙星或头孢曲松钠）以预防感染。治疗后3个月随访，检查超声、CT、血常规、肝功能等各项指标和临床疗效，根据复查结果决定是否再次行脾动脉栓塞术。治疗后6个月观察血常规、肝功能、脾脏大小变化情况以及腹水和门静脉宽度的变化情况作为疗效评价。

1.2.1 术前准备 患者行脾动脉栓塞术前完善检查血常规、肝功能、肾功能、凝血4项、超声、增强CT等相关检查。根据检查结果筛选患者，治疗组纳入标准：符合脾大、脾功能亢进的患者；排除标准：巨脾，伴有脾动脉瘤，伴有脾脓肿。

1.2.2 手术治疗方法 符合纳入标准的患者给予经脾动脉栓塞术，选择Seldinger法，经股动脉穿刺、插入蛇管，造影进入脾动脉，根据脾脏的大小选择栓塞脾脏外周或脾脏下极，单次或分次栓塞，栓塞脾脏体积不低于总体积的60%。

1.2.3 随访 治疗后3个月和6个月各随访1次，复查两组的超声、CT、血常规、肝功能等各项指标和临床疗效。

1.2.4 评价指标 1）两组的血常规变化情况。2）两组肝功能变化情况。3）两组脾脏大小变化情况。4）两组腹水深度。5）两组门静脉的宽度。

1.2.5 疗效评价 治疗6个月后复查各项指标进行疗效评价。疗效判定标准：1）显效：无腹水存在，血常规无明显异常，肝功能无明显异常，门静脉无明显增宽。2）有效：伴有小量腹水，血常规轻度异常，肝功能轻度异常，门静脉轻度增宽。3）无效：伴有大量腹水，血常规异常，肝功能异常，门静脉宽度无明显变化。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗组显效26例，有效10例，无效4例，总有效率为90.0%，对照组显效2例，有效10例，无效28例，总有效率为30.0%，两组总有效率比较有统计学差异（P<0.01），见表1。

2.2 两组治疗后血常规比较 治疗组白细胞、血红蛋白以及血小板较治疗前明显上升，并且具有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表1 两组门静脉高压性腹水患者治疗前后各项指标的比较 例（%）

2.3 两组治疗后肝功能比较 治疗后肝功能改善方面均有效果，治疗组行部分脾栓塞术后脾脏的体积大小明显小于对照组，并且具有统计学意义（P<0.05），见表 3。

表2 两组门脉高压性腹水患者治疗前后血常规比较（x±s）

表3 两组门静脉高压性腹水患者治疗前后各项指标的比较（x±s）

3 讨论

门静脉高压性腹水又称为顽固性腹水，是肝硬化的主要并发症之一，肝硬化患者发生体液潴留是其疾病发展史上的一个重要标志[4]。腹水的治疗在临床上主要包括病因治疗、限钠以及利尿药物的治疗[5]。针对门静脉高压性腹水以上治疗效果往往欠佳。门静脉高压导致的腹水，与脾功能亢进密切相关。目前在临床上多采用脾脏切除术治疗脾动脉亢进[6]。脾脏切除术能使脾功能亢进迅速缓解，并且并发症较少，不会复发。但是脾脏毕竟是人体最大的淋巴器官，并且具有多种复杂功能，是产生淋巴细胞、浆细胞等免疫细胞及抗体的主要场所。脾切除术后往往导致人体免疫功能低下，容易发生感染、甚至出血等情况。部分脾动脉栓塞术既能保留一部分脾脏，使人体免疫功能不缺失，又能解决脾功能亢进的相关临床症状[7]。

五苓散一方源自《伤寒论》，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药物组成。此方可归纳为内通三焦水道，外达皮肤腠理，通阳化气，行气利水。适用于内停水饮，小便不利，或水湿停聚所致的水肿，小便不利[8]。方中加入丹参、三七等可以活血化瘀，从而影响血管微循环，抑制肝内细胞外基质的含量，进而影响肝纤维化的生成[9-10]；茯苓、莪术、鳖甲等可以益气健脾，扶正祛邪，有防病传变之妙，黄芪还有着增强吞噬细胞功能，保护肝细胞等免疫调节功能的作用[11-12]。

本研究通过对80例肝硬化门静脉高压性腹水患者的治疗观察，显示中医药联合部分脾动脉栓塞术治疗门静脉高压性腹水具有较好的临床效果，体现中西医药结合优势，值得在临床上进一步推广使用。

[1]Runyon BA,AASLD.Introduction to the revised American Association for the study of liver diseasea practice guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012[J].Hepatology,2013,57(4):1651-1653.

[2] 陈 煜，周 莉.肝硬化腹水治疗的新进展[J].临床肝胆病杂志，2016,32(6)：1069-1074.

[3] 中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].实用肝脏病杂志，2006,9(1)：8-18.

[4] 张 迪，黎一鸣，陆宏伟，等.腹水胆固醇浓度鉴别门静脉高压性与非门静脉高压性腹水的临床研究[J].《中国普外基础与临床杂志》,2015,22(4):482-483.

[5] 高培德,陈元真.中西医结合治疗肝硬化腹水32例[J].实用中医内科杂志,2017,21(2):41.

[6] 周晋航,吴黎明,王江华,等.肝硬化门静脉高压症患者腹腔镜脾切除术后并发症相关因素分析[J].临床肝胆病杂志,2015,31(11):1870-1873.

[7] 王 彤,赵 卫,胡继红,等.肝硬化脾功能亢进部分脾动脉栓塞术后严重并发症相关因素分析[J].放射学杂志,2016,27(7):619-623.

[8] 李 晓,宋春荣,常占杰.常占杰用五苓散加减治疗肝硬化腹水经验[J].实用中医药杂志，2014,30(12):1152.

[9] 尹传华.疏肝活血益气健脾方联合恩替卡韦对乙型肝炎肝硬化患者肝纤维化指标的影响[J].中国综合临床，2014,30(7)：711-713.

[10]周全胜，徐礼通.养肝软坚方抗大鼠肝纤维化的临床实验研究[J].中西医结合肝病杂志，2011,21(2)：95-96.

[11]高 倩，谭行华，袁冬生，等.黄芪在治疗慢性乙型肝炎中的药理作用[J].实用肝脏病杂志，2010,13(6)：464-465.

[12]王玉兰，张国顺，田国华，等.恩替卡韦联合扶正化瘀胶囊治疗乙型肝炎肝纤维化的临床研究[J].中国综合临床，2012，28(3)：244-247.