中西医结合治疗儿童上气道咳嗽综合征疗效的Meta分析

兰晓敏，程 燕

上气道咳嗽综合征（UACS）可引起儿童特别是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽，为造成慢性咳嗽的较常见诱因之一[1]。其定义为鼻腔、鼻窦存在慢性炎症，炎症部位的脓性分泌物会倒流，经鼻孔逐渐流入鼻咽部、口咽部及下咽部等部位，以上部位继发的炎症则由该处脓性分泌物的长期、慢性刺激引起，同时会产生相应临床症状。各种类型的鼻炎、慢性咽炎、鼻窦炎、腭扁桃体炎、腺样体肥大等上呼吸道疾病均可引起慢性咳嗽，且UACS与气道高反应有一定关系，甚至会导致支气管哮喘的发生[2]。2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏（流）综合征（PNDs），2006年的咳嗽诊治指南中，美国胸科医师协会提出推荐使用UACS这一专业术语替代PNDs[3]。

目前，西医治疗主要以抗生素、糖皮质激素和抗组胺药物为主，近期疗效尚可，长期使用会导致部分患者出现不良反应，且停药后易复发，患者生活质量受到很大影响，在一定程度上使心理负担、经济负担加重[4]。中医学中，对鼻部疾病与肺脏关系的认识较早，将其归为“久嗽”、“久咳”、“鼻窒”、“鼻渊”、“鼻鼽”等范畴。《灵枢·五阅五使》记载：“鼻者，肺之官也。”《灵枢·脉度》也有相关记载：“故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”说明了肺与鼻无论在生理上，还是在病理上关系均十分密切，近现代医家多称其为鼻性咳嗽；在治疗上，辨证施治对其治疗的疗效以及安全性较好。本研究对中西医结合治疗儿童上气道咳嗽综合征的疗效进行Meta分析，并对观察组与对照组治疗时间进行总结分析，旨在为该病的临床疗效、用药时间和安全性等方面提供可靠依据，指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 文献检索 已公开发表的介绍中西医结合治疗儿童上气道咳嗽综合征的文献。检索范围：中国期刊全文数据库（CNKI）（截至2016年）；万方数据库（截至2016年）；中国生物医学文献数据库（CBM）（截至2016年）。检索式为：“上气道咳嗽综合征”或“UACS”或“鼻后滴漏综合征”或“PNDs”和“中西医结合”。

1.1.2 纳入标准 1）各文献的研究方法相似。2）原始资料均为已公开发表文献。3）各文献均有综合的统计指标。4）各研究纳入病例均为儿童。5）纳入文献均为随机对照（RCT）文献。

1.1.3 排除标准 1）原始资料为非公开发表文献。2）原始文献没有设置对照组。3）原始文献无综合的统计指标。4）各研究纳入病例为成人。5）重复发表文献。6）非RCT文献。

1.1.4 纳入文献的质量评价 采用Jadad法[5]对各研究进行质量评估，0～2分确定为低质量研究，3～5分确定为高质量研究。分别由2名评价员按照标准独立检索、纳入并进行评价。如出现分歧，经讨论解决，必要时交由第3方仲裁。针对缺乏的资料通过有效途径与作者取得联系进行补充。

1.2 统计分析 统计软件采用RevMan 5.2软件。计数资料采用比值比（OR）表示，计算95%可信区间（CI），若纳入的各项研究不存在异质性，即P＞0.05时，采用固定效应模型进行分析，反之则采用随机效应模型分析；发表性偏倚用“倒漏斗图”分析[6]；同时应排除纳入的低质量研究后做敏感性分析。

2 结果

2.1 纳入研究 共检出相关中文文献34篇。经题目、摘要及全文阅读后进行筛选、评价，最终共有7篇文献[7－13]总计582例患儿符合纳入标准进入分析研究。无临床多中心协作的研究报道。各文献基本情况及治疗效果的比较见表1～2。

2.2 方法学质量评价 在纳入的7篇文献中，只有1篇描述了采用随机数字表法作为产生随机的方法，其余6篇仅报告采用随机方法，却未描述具体方法，也未说明随机方案是否隐藏；7篇文献均明确两组的基线比较“具有可比性”或“无统计学意义”，并进行统计分析（P＞0.05）；纳入文献均未提到是否使用“盲法”，均未记录有无退出或者失访病例；仅有1篇文献对无药物不良反应进行描述；按Jadad评分只有1篇为高质量文献，其余6篇均为低质量文献。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床总有效率 异质性检验表明P=1.00，可使用固定效应模型进行分析。观察组与对照组相比，合并比值比为 4.57，95%CI为[2.67，7.82]，整体效果检验Z=5.55，P＜0.000 01。分析表明，中西医结合与单纯西药治疗儿童上气道咳嗽综合征的总有效率比较，差异有统计学意义；在森林图中，合并比值比的95%CI横线落在无效竖线右侧，认为中西医结合治疗儿童上气道咳嗽综合征疗效优于单纯西药治疗。见图1。

2.3.2 显效率 异质性检验表明P=0.61，用固定效应模型进行分析。观察组与对照组相比较，合并比值比为 1.99，95%CI为[0.73，9.64]，整体效果检验Z=3.72，P=0.000 2，分析表明，中西医结合与单纯西药治疗儿童上气道咳嗽综合征的显效率差异有统计学意义；在森林图中，合并比值比的95%CI横线落在无效竖线右侧，认为中西医结合治疗儿童上气道咳嗽综合征疗效较好。见图2。

表1 纳入文献的基本情况

表2 吸入疗法组与对照组疗效比较 例

2.3.3 治疗时间 有两篇文献[5－6]研究表明观察组缩短了治疗时间，其中1篇[5]进行了统计学分析，证明观察组与对照组治疗时间差异有统计学意义，故认为中西医结合疗法可能可以缩短儿童上气道咳嗽综合征治疗时间。

2.4 发表偏倚分析结果 以总有效率结果做倒漏斗图，倒漏斗图显示呈大致对称分布，但分布范围主要集中于中上部；以显效率结果做倒漏斗图，分析结果为不对称分布的倒漏斗图，均提示存在方法学质量低下问题以及发表偏倚问题。见图3～4。

2.5 不良反应分析结果 7篇文献中有1篇[5]对无不良反应发生进行报道，其余6篇文献均未对不良反应进行描述。

3 讨论

Meta分析是一种最可靠的依据，可以用以证明治疗方案或药物等的有效性和安全性[14]。其论证强度与传统的文献综述相比，优势十分明显，对指导未来疾病的研究具有积极的指导意义。特别是一些高质量Meta分析能为卫生服务的提供人员、利用人员以及决策人员提供重要的信息[15]。本篇Meta分析结果显示，在总有效率和显效率方面，中西医结合治疗儿童上气道咳嗽综合征的效果优于单纯西药治疗，差异具有统计学意义；中西医结合可能可以缩短儿童上气道咳嗽综合征的治疗时间。但因一些客观原因的限制，对上述Meta分析结果的解释应持谨慎态度。

图1 中西医结合治疗儿童上气道咳嗽综合征疗效总有效率的Meta分析森林图

图2 中西医结合治疗儿童上气道咳嗽综合征疗效显效率的Meta分析森林图

图3 中西医结合治疗儿童上气道咳嗽综合征疗效总有效率的Meta分析漏斗图

图4 中西医结合治疗儿童上气道咳嗽综合征疗效显效率的Meta分析漏斗图

该研究为儿童上气道咳嗽综合征的治疗提供了新思路，在临床用药方面有一定的指导意义，但仍存在不足之处，如：在文献的偏倚和证据强度两方面，本次研究纳入的7篇文献方法学质量普遍较低，只有1篇高质量文献；纳入的试验均未描述研究设计、随机方案的隐藏，只有一篇说明了随机化方法，其余6篇仅提及采用随机分组，但未具体描述，无法判断方法是否合理。7篇文献均未注明是否使用盲法，因此有存在实施偏倚、测量偏倚的可能；在发表偏倚方面，总有效率倒漏斗图呈大致对称分布，但主要集中在中上部，显效率倒漏斗图呈不对称分布，均提示可能存在一定的质量学低下问题和发表偏倚问题。在今后的研究中应尽量同时使用不同的方法检验发表偏倚，以提高结果的可信性[16-17]。本Meta分析仍存在纳入文献的随机方法、盲法和统计学处理不明确等不足之处。利用Jadad法评价，结果显示大部分为低质量文献，在一定程度上导致了这些独立研究结果说服力不足。

总结Meta分析结果，中西医结合治疗儿童上气道咳嗽综合征的疗效已经得到初步证实，为未来对儿童上气道咳嗽综合征治疗的研究指明新方向，该疗法是否可以明显缩短儿童上气道咳嗽综合征的疗程，减少单纯西药治疗带来的不良反应和经济负担，仍需要在今后的研究中进一步证实；分析结果未得到充分证据证明中西医结合治疗的安全性，为证实存在不良反应，在未来的研究中需要重视该方面的观察研究，以期指导临床更安全、更有效地用药。Meta分析是对现有研究资料进行性综合分析的研究方法，可以获得较可靠的结果，但是不能取代大规模、多中心的RCT研究，随着新的临床研究证据不断出现，应及时对其内容进行更新，严格遵循临床流行病学和循证医学的原理和方法，确保研究结果更真实可靠。

综上所述，根据现有的临床证据，中西医结合治疗儿童上气道咳嗽综合征有效，且疗效较单纯西药治疗明显，中西医结合可能可以缩短儿童上气道咳嗽综合征的治疗时间，但还需要设计更为严格的，大样本的随机、双盲、对照试验来进一步证实其临床疗效；在缩短治疗时间和安全性方面仍需要更全面、深入的研究，以期得出更为可靠的结论指导临床实践。

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