重度失能老人对社区卫生服务需求的调查分析

常红霞, 杜娟, 马秀华

根据国家统计局发布的国民经济和社会发展统计公报,截至2016年2月,我国60岁以上的老年人已达2.22亿,占全国总人口的16.1%,平均年增长率为4.5%[1]。2015年,我国部分失能和完全失能老人达4 000万人,占总体老年人口的19.5%,其中完全失能老年人达1 240万人左右,占总体老年人口的6.05%[2]。重度失能老人需要长期的医疗及护理,由于中国老人的恋家情结和养老机构的缺乏,家庭成为照顾重度失能老人的主要场所。社区卫生服务是我国基层医疗体系的重要内容,具有贴近居民、就医方便和服务综合的特点,是相对于医院更为积极主动的服务模式。社区卫生服务可以较好地适应我国老年人的生活习惯和心理特征,有可能为重度失能老年人提供高质量的专业化服务。本研究采用横断面调查的研究方法,探讨重度失能老人对社区卫生服务的需求及相关影响因素,为优化区域内社区卫生服务体系提供依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象

本研究采用横断面调查设计,筛查范围为2017年1月1日—2017年10月30日来自北京市大兴区人民医院出院的老年患者。共有806名老年患者被纳入筛查范围,最终选取319名重度失能老人作为研究对象。纳入重度失能老人的判别标准:①年龄≥60岁;②长期卧床;③需要他人长期照顾;④出院时巴氏(Barthel)量表评分≥20分且≤40分[3]。排除标准:①有精神类疾病;②家属不配合调查;③出院后一直住在养护院。

1.2　调查问卷

1.2.1对重度失能老人的调查问卷 按照李克特量表的设计原理,采用德尔菲法的背对背通信方式征询相关专家的预测意见[4-5],最后形成包含32个问题的重度失能老人对社区卫生服务需求的调查问卷,每个项目匹配5个选项(“非常需要”“需要”“不确定”“不需要”“非常不需要”),对应的分数分别为5,4,3,2,1分。

1.2.2以照顾者为对象的调查问卷 问卷包含20个问题,内容包括照顾者学历、家庭人月均收入、老人医疗费用支付方式、照顾者的经济来源、老人就诊的主要医疗机构、病情平稳后是否出院、出院后的去处、护理人员是否专业、是否需要社区卫生服务、对服务内容及收费机制的看法等。

1.3　调查方法

调查人员将问卷直接发放给调查对象,由调查对象照顾者自行填写问卷内容。若调查对象照顾者填写问卷存在障碍,调查人员则根据调查对象的选择替代填写问卷。所有问卷均当场回收。共发放问卷319份,并全部回收。复检回收试卷发现11份问卷填写不完整或有明显错误,其中9份补充采样予以完善,2份剔除。最终纳入数据分析的合格问卷317份。有效回收率99.37%。

1.4　统计分析

本研究采用分类评定Logistic回归分析,确定重度失能老人对社区卫生服务需求的相关影响因素。自变量为可能影响因素,因变量为是否接受社区养护机构服务。为定量描述两者,采用P值对自变量和因变量之间因果关系的是否成立进行判断,采用回归系数对自变量的显著度和稳健性进行描述。以P＜0.05为差异具有统计学意义。采用SPSS 19.0进行统计学分析。

2　结果

2.1　重度失能老人基本情况

本次纳入研究对象的317名重度失能老人中,男性147(46%)人,平均年龄72±8.6岁。导致失能的前3种疾病是脑血管疾病(92人,占29%)、老年痴呆(65人,占21%)、呼吸系统疾病(57人,占18%)。医疗费用的支付方式中,城镇居民基本医疗保险(148人,占47%)和新型农村合作医疗保险(126人,占40%)占绝大多数。见表1。

2.2　照顾者的基本情况

317名重度失能老人的照顾者中,小学或以下学历为96人(29%),研究生及以上学历的3(1%)人;家庭人均月收入在2 000元以下的41人(13%),8 001元以上的10人(3%)。见表2。

表1　317名重度失能老人的基本情况 n,%

表2　照顾者的基本情况 n,%

2.3　重度失能老人对社区卫生服务的需求

本研究预测重度失能老人对社区卫生服务可能的需求有4大类共32个条目。重度失能老人对社区卫生服务的需求前3位的需求分别是为照顾者提供护理知识和技能指导、肺部排痰护理、上门采集检验标本。除此之外,对静脉输液、针灸、更换尿管、胃管和测血糖的需求也比较集中,选择“非常需要”或“需要”的均超过被调查者的2/3。见表3。

表3　317例重度失能老人对社区卫生服务需求的调查分析 n

2.4　影响重度失能老人及其家庭选择社区养护机构服务的因素

通过控制变量的方法,设计了4个回归模型,分析自变量与因变量之间的因果关系和检验变量的显著度和稳健性。Logistic回归分析的结果见表4。

表4　重度失能老人及其照顾者是否接受社区养护机构服务的Logistic回归分析

3　讨论

3.1　本研究对重度失能老人的范围界定

对Barthel评分≤40分的老人多考虑属于失能较重,但认为≤20分的失能老人往往难以表达自己的需求和愿望[6],且不能居家养护而需在养护机构内观察,故本研究定义≤20分的失能老人为完全失能而不纳入研究;将出院时Barthel量表评分≥20分且≤40分、可以居家被照顾的老人定为重度失能老人。该部分失能老人虽然生命体征平稳,但对照顾者依赖程度较高、对社会以及家庭的经济负担均较重。如果能够掌握这些老人及其照顾者对社区卫生服务的需求并对工作加以改进,则对于老人、照顾者、社会均可以达到减轻负担、提高生存质量的效果。

3.2　重度失能老人对社区卫生服务的需求分析

表3中各条目的中位数为951分(317×3分),以超过中位数25%(＞1 189分)取值,在教育指导类需求最高的是提供护理知识和技能指导;在诊疗护理类需求最高的有3项,包括肺部排痰护理、静脉输液、更换尿管或胃管;在检查服务类需求最高的是上门采集检验标本;在中医类需求最高的是针灸与推拿2项。这些项目均属于技术知识类需求。项目中静脉输液、更换尿管或胃管2项是有一定风险的医疗操作,且涉及“执业地点”变更的问题,需要得到相关法律文件的支持。上门采集检验标本、针灸与推拿3项,虽然也涉及“执业地点”变更的问题,但医疗风险较低,从医学伦理学角度看属于低风险或以下的医疗行为,故理论上可以纳入社区卫生服务范畴。然而这些项目需要专业人员支持与实施,如何去实现需要进一步探讨,也包括人员增加与技能培训。为照顾者提供护理知识和技能指导、肺部排痰护理2项因为属于一般护理知识,如果采用健康教育的形式对“照顾者”进行定期培训,加上平时随访时的指导,解决的难度并不高,由此也可以体现出医学素养教育的重要作用。总体来看,在重度失能老人及其照顾者需求最高的7个项目中2项易于实现,3项经过努力可以实现,此结果与现有定性结果的研究结论基本一致[7];而静脉输液、更换尿管或胃管2个项目目前不宜纳入社区卫生服务范畴。

3.3　影响重度失能老人接受社区养护机构服务的相关因素分析

回归分析结果显示,影响是否接受社区养护机构服务的相关因素依次为导致失能的主要疾病、家庭人均月收入、有无配偶、子女个数。老年痴呆、家庭人均月收入在6 001元以上、无配偶和子女少于2个的重度失能老人更愿意接受社区养护机构服务。老年痴呆患者身心照顾的工作量巨大[8],需要付出较多的时间、金钱与精力;但高收入人群的工作压力大、工作时间长、照顾家庭时间少、缺乏照顾知识,他们有能力也需要相关养护机构的帮助。但同时也需要关注低收入人群的需求,尽量满足不同阶层的需求。随着老龄化社会的来临,未来10～20年间老人的养老形式更加严峻,他们可能更加需要及依赖社会化的社区养护机构服务。

3.4　建议

①据本研究调查结果,重度失能老人及其照顾者对社区卫生服务有较大需求且有日益增加的趋势,但目前的社区卫生服务对其需求难以满足。②收入高且同时无配偶或子女少的家庭对社区卫生服务的需求较高。建议根据重度失能老人的需求特点调整医保基金的覆盖范围,增加对社区卫生服务的支付比例,减轻社区卫生服务机构的运营压力,减轻低收入家庭的经济负担,逐步建立针对重度失能老人的长期养护保险制度。③随着社会老龄化进展加快,对社区养护机构服务需求会不断增加,因此应加快构建具有中国特色的重度失能老人照顾体系。推进整体的社区卫生服务改革需要顶层设计、逐级支持、多方帮助、社区实现。④建议在人员培训与配置、设施与资金匹配等方面增加投入。社区卫生服务机构由于人力、时间、资源配置等问题,目前提供的服务有限。因此,需要根据主要需求去完善和提高社区卫生服务的能力与范畴,明确培训的方向及知识内容。建议对社区卫生服务机构的工作范畴、技能需求、知识水平要求进行较系统的研究,建立培训体系,以满足社区卫生服务的需求。本调查关于重度失能老人的结果可以为培训内容提供一定的依据。⑤提供社区卫生服务也需要社区卫生服务部门的积极主动。建议采取先易后难的原则,将目前可以达到的项目尽快实现提供服务,其他项目渐次推进。本研究获得的重度失能老人对社区卫生服务需求的定量数据,可以引导社区养护服务机构把现有资源有针对性地倾斜于需求明确、需求量大的项目上来。

参考文献